Medicare қандай өзін-өзі басқаратын дәрілерді қамтиды?

Medicare өзін-өзі басқаратын дәрілерді қалай қамтиды?

Жедел жәрдем бөлмесіне бару, бақылауда болу немесе амбулаторлық хирургиялық орталыққа бару кезінде амбулаториялық-емханалық қызметтерді алған кезде сізге болу кезінде қабылдауға арналған дәрі-дәрмектер берілуі мүмкін.

Амбулаториялық орталықтан шықпай тұрып, сізден осы дәрі-дәрмектер үшін ақы алынуы мүмкін. Содан кейін өтемақы алу үшін Medicare-ге хабарласуыңыз керек.

2018 жылғы талдау Medicare бөлігінің В талаптары мен АҚШ Санақ бюросының деректері аз қамтылған Medicare бенефициарларының амбулаторлық бақылауға арналған қалтасынан шығатын жоғары шығындарға әсіресе осал екенін көрсетті.

Ауруханалар амбулаториялық емханада амбулаториялық емханада болған кезде төленетін төлемақыдан бас тарта алады немесе өз бетінше басқарылатын дәрі-дәрмектің құнын шегереді. Дегенмен, бұл әрбір мекеменің саясатына байланысты, себебі мекеме Medicare-ден бас тартылған немесе жеңілдікті алымдар үшін есеп бере алмайды.

Мүмкіндігінше, амбулаториялық процедураға немесе бақылауға барар алдында сұрақтар қойып, дайындалу маңызды. Сіз дәрігермен және ауруханамен өз бетіңізше қабылданатын дәрілердің ақысы туралы алдын ала сөйлесе аласыз.

Medicare бөлігі А

Medicare A бөлігі (аурухананы қамту) сіз ауруханада, білікті мейірбикелік мекемеде немесе басқа стационарлық күтім жағдайында болған кезде алатын дәрі-дәрмектерді қамтиды.

Амбулаториялық емханада болу А бөлігінің сақтандыру төлемдеріне кірмейді.

Medicare В бөлімі

Medicare B бөлігі амбулаториялық қызметтерді медициналық сақтандыру болып табылады, мысалы:

• дәрігерге бару
• скринингтер
• диагностикалық сынақтар
• амбулаториялық стационарға бару
• кейбір дәрі-дәрмектер

В бөлігі қамтылған қызметтер үшін Medicare мақұлдаған құнының 80 пайызын төлейді, бірақ бұл қамтуға ерекше жағдайлар бар.

Мысалы, В бөлімі рецепт бойынша берілетін дәрілердің көпшілігін қамтымайды, соның ішінде өзін-өзі басқаратын препараттар немесе биологиялық препараттар.

Амбулаторлық емдік қамтуға қатысты бірнеше тармақты есте ұстаған жөн:

• В бөлімі тек бірнеше дәрілерді қамтиды – әдетте медбике немесе дәрігер берген дәрілер, мысалы, инъекциялар немесе көктамыр ішіне енгізілетін дәрілер.
• Ауруханадағы дәріханалар әдетте Medicare таңдаулы провайдер желілерінің бөлігі болып табылмайды және Medicare компаниясына есеп шот бермейді. Бұл D бөлігі жоспарымен бірдей препараттарға төлейтініңізбен салыстырғанда, өздігінен басқарылатын амбулаториялық дәрілердің құнын арттыруы мүмкін.
• Егер сіз дәрі-дәрмекті желіден тыс алсаңыз, құнына және өтемақы сомасына әсер етуі мүмкін (шағым бергеннен кейін сіздің жоспарыңыз қамтуды шешеді).

Medicare C бөлігі

Medicare Advantage (C бөлігі) жоспарлары Medicare түпнұсқасымен бірдей қызметтерді қамтиды (А және В бөліктері). Сонымен қатар, олар рецепт бойынша дәрі-дәрмекпен қамтуды және көру, стоматологиялық және сауықтыру бағдарламалары сияқты басқа қосымшаларды ұсынады.

Бұл жоспарлар Medicare бекіткен жеке сақтандыру жоспарлары арқылы ұсынылады. Әр штатта таңдауға болатын көп нәрсе бар.

Сіздің Medicare Advantage жоспарыңыз өздігінен басқарылатын дәрілерді қамтуы мүмкін, бірақ сізге өтемақы үшін шағым беру қажет болуы мүмкін. Шығындар әр жоспардың қамтуына байланысты өзгеруі мүмкін.

Егер сізде Medicare Advanage жоспары болса, мүмкіндігінше, жоспар провайдерінен шығындарды алдын ала тексеріңіз.

Medicare D бөлімі

Medicare Part D жоспарлары Medicare бекіткен жеке сақтандыру компаниялары арқылы да ұсынылады. Бұл жоспарлар рецепт бойынша берілетін дәрі-дәрмектерді, соның ішінде үйде қабылдайтын өздігінен басқарылатын препараттарды қамтиды.

Амбулаторлық емделу аясында берілетін дәрі-дәрмектер автоматты түрде жабылмайтынын есте сақтаңыз. Сіз өтемақы туралы талап қоюыңыз керек.

Сондай-ақ, егер амбулаториялық мекеме ұсынатын дәрі-дәрмектер сіздің D бөлігі жоспарының формулярында болмаса (қамтылған дәрілер тізімі), сізге ерекшелік туралы өтініш беру немесе Medicare-ке өтемақы алу үшін шағымдану қажет болуы мүмкін.

D бөлімі дәрілердің осы санаттарын қамтиды:

• құрысуларға қарсы препараттар

• ВИЧ-ке қарсы препараттар

• химиотерапиялық препараттар

• антидепрессант дәрілер

• ішілік иммуноглобулин

• иммуносупрессанттар

• антипсихотикалық препараттар

Бұл D бөлімінде қамтылған дәрілердің толық тізімі емес екенін ескеріңіз.

D бөлігі жоспарлары мыналарды қамтымайды:

• рецептсіз берілетін дәрілер (мысалы, жөтелге, аллергияға және т.б.)
• витаминдер немесе қоспалар
• косметикалық препараттар, мысалы, шаштың түсуіне қарсы
• салмақ жоғалтуға немесе салмақ қосуға арналған дәрі-дәрмектер
• эректильді дисфункцияны емдеуге арналған препараттар

Кез келген жоспарланған амбулаториялық операциядан бұрын ауруханаға және D бөлігі жоспарына қоңырау шалып, өз бетіңізше басқарылатын дәрі-дәрмектерді қамту саясаты мен шығындары туралы білуге ​​болады.

Медигап

Medigap қосымша жоспарлары қосымша төлемдер мен шегерімдер сияқты қалтадан тыс шығындарды төлеуге көмектеседі.

Егер сіз 2020 жылы Medicare қызметіне жаңадан кірсеңіз, сіз В бөлігінің шегеріміне (Medigap жоспарлары C және F жоспары) қамтуды ұсынатын жоспарларды сатып ала алмайсыз.

Medigap жоспарлары рецепт бойынша дәрі-дәрмектің құнын да төлемейді.

Қандай арнайы препараттар мен емдеу шаралары қамтылған?

В бөлімі амбулаториялық стационарда болу кезінде кейбір дәрі-дәрмектерді қамтиды, бірақ олар «өзін-өзі басқаратын» болып саналмайды. Оларға мыналар жатады:

• Инъекциялық заттар: медицина қызметкері беретін бұлшықет ішіне, көктамыр ішіне енгізілетін дәрілер, мысалы, биологиялық препараттар, интерферон, биологиялық ауруларды өзгертетін антиревматикалық препараттар (DMARD), антибиотиктер және т.б.
• Кейбір қатерлі ісікке қарсы препараттар: пероральді және инфузиялық химиотерапия және жүрек айнуына қарсы препараттар
• Эритропоэтинді ынталандыратын препараттар: мысалы, анемияға арналған эпоэтин альфа
• Иммуносупрессанттар: мысалы, циклоспорин ағзаны трансплантациялауға арналған

В бөлігі толық процедураның бөлігі ретінде берілген амбулаториялық емханадағы кейбір дәрі-дәрмектерді қамтуы мүмкін, егер олар «жинақталған төлемнің» бөлігі немесе қызметтердің маңызды бөлігі болса.

Мысалы, кейбір дәрі-дәрмектер амбулаториялық процедураның бөлігі болса, жабылуы мүмкін, бірақ бұл көбінесе ауруханаға байланысты және жеке жағдайларға байланысты.

Толық қызметтердің бөлігі болып саналатын дәрілердің мысалдарына мыналар жатады:

• жараға немесе хирургиялық күтімге арналған антибиотикалық жақпа
• көзге операцияға дейін, операция кезінде немесе одан кейін берілген қарашықты кеңейтетін, қабынуға қарсы, антибиотиктік немесе басқа көз тамшылары

• процедура кезінде қолдануға арналған седативтер

• диагностикалық бейнелеуге арналған барий немесе контрастты бояу

Сіздің амбулаториялық емделуге арналған басқа дәрі-дәрмектер сіздің D бөлігі жоспарында қамтылуы мүмкін. Сіз әлі де қосымша төлемдерді немесе бірлескен сақтандыруды төлеуіңіз керек және шығындар әдеттегі D бөлігі жоспарының тарифтерінен жоғары болуы мүмкін.

Қандай өзін-өзі басқаратын дәрілер Medicare қамтымайды?

Әдетте амбулаториялық қызмет көрсету кезінде қарастырылмаған дәрі-дәрмектерге мыналар жатады:

• антибиотиктер немесе ауырсынуды басатын дәрілер сияқты амбулаториялық емдеуден кейін үйде жалғастырылатын аурухана дәріханасы беретін дәрі-дәрмектер
• күнделікті инсулин
• іш қату үшін іш жүргізетін немесе суппозиторий
• күнделікті қолданылатын көз тамшылары немесе жақпа
• қант диабеті, жоғары қан қысымы немесе жоғары холестерин сияқты созылмалы ауруларға арналған ауызша препараттар

Үйде есірткіні қауіпсіз енгізу бойынша кеңестер

Үйде келесі дәрі-дәрмектерді қабылдауға қатысты кейбір қауіпсіздік кеңестері:

• инъекциялық препараттар (бұлшықет ішіне, тері астына – аллергияға, инсулинге және т.б.)
• ауызша (таблеткалар, капсулалар, сұйықтықтар)

• мұрынға арналған спрей, ингалятор

• жергілікті (кремдер, жақпа, көз тамшылары, құлақ тамшылары)

1. Кез келген дәрі-дәрмекпен жұмыс жасамас бұрын қолыңызды жуыңыз.
2. Дәрілерді қадағалап отыру үшін дәрі-дәрмекті еске салғыш қолданбасын немесе басқа құралды пайдаланыңыз.
3. Дәрі-дәрмектерді күн сайын бір уақытта, белгіленген кестеге сәйкес қабылдаңыз.
4. Бірнеше ауызша дәрі-дәрмектер үшін таблетка ұйымдастырушысын пайдаланыңыз.
5. Дәрігеріңіз бен фармацевтіңіз ұсынған дәрі-дәрмекті қабылдау туралы нұсқауларды орындаңыз.

Өзін-өзі басқаратын дәрілер Medicare аясында бөлек ережелермен қамтылған. Medicare бөлігінің B және D бөлігінің қамтуы әртүрлі жағдайларда әртүрлі дәрі-дәрмектерді қолдануы және төлеуі мүмкін.

Егер амбулаториялық емделу үшін дәрі-дәрмектерді аурухананың дәріханасы қамтамасыз етсе, сіз өз бетіңізше басқарылатын дәрілер үшін алдын ала төлем жасап, Medicare-тен өтемақы алуыңыз керек болуы мүмкін.

Аурухана өзін-өзі басқаратын дәрілер үшін төлемнен бас тарта алады немесе жеңілдік жасай алады. Қызметтерді алмас бұрын аурухананың саясаты туралы сұраңыз.

Амбулаториялық емханада болу кезінде сізге берілген дәрі-дәрмек үшін өтемақы алу үшін шағым беру қажет болса, шағым беру туралы қосымша ақпарат алу үшін 800-MEDICARE нөміріне қоңырау шалуға немесе Medicare.gov сайтына кіруге болады.

Барлық төлемдеріңізді көру үшін Medicare жиынтық хабарламасын тексерген дұрыс.

Сіз желіден тыс дәріханаға шағым формасын сұрау үшін D бөлігі жоспарына қоңырау шала аласыз. Неліктен сізге өтемақы қажет екендігі туралы түсіндірмені бар өз бетіңізше басқарылатын дәрі-дәрмектерге шағым жасаңыз.

Жергілікті мемлекеттік медициналық сақтандыруға көмек көрсету бағдарламасы (SHIP) не қамтылатыны туралы сұрақтарға көмектесе алады.