- Medicare бас тарту хаттары әртүрлі себептермен қамтылмайтын қызметтер туралы хабарлайды.
- Бас тарту себебіне байланысты әріптердің бірнеше түрі бар.
- Бас тарту хаттары шешімге шағымдану жолы туралы ақпаратты қамтуы керек.
Medicare қызметке немесе затқа қатысты қамтудан бас тартқанда немесе белгілі бір зат енді қамтылмаған жағдайда, сіз Medicare бас тарту хатын аласыз. Сондай-ақ, егер сіз қазір күтім алып жатсаңыз және жеңілдіктеріңізді таусылған болсаңыз, бас тарту хатын аласыз.
Бас тарту хатын алғаннан кейін Medicare шешіміне шағымдануға құқығыңыз бар. Апелляция процесі Medicare қамтуыңыздың қай бөлігі қабылданбағанына байланысты өзгереді.
Келіңіздер, бас тарту хатын алуыңыз мүмкін себептерді және сол жерден жасауға болатын қадамдарды егжей-тегжейлі қарастырайық.
Неліктен мен Medicare бас тарту хатын алдым?
Medicare әртүрлі себептермен бас тарту хаттарын шығаруы мүмкін. Бұл себептердің мысалына мыналар жатады:
- Сіздің жоспарыңыз медициналық тұрғыдан қажет деп санамайтын қызметтерді алдыңыз.
- Сізде Medicare артықшылығы (C бөлігі) жоспары бар және сіз көмек алу үшін провайдер желісінен тыс шықтыңыз.
- Сіздің рецепт бойынша дәрі-дәрмек жоспарының формулярында дәрігер тағайындаған дәрі жоқ.
- Сіз білікті мейірбикелік мекемеде күтім алуға болатын күндер санының шегіне жеттіңіз.
Medicare бас тарту хатын алған кезде, ол әдетте шешімге шағымдану жолы туралы нақты ақпаратты қамтиды. Апелляциялық процестің егжей-тегжейлерін осы мақалада кейінірек қарастырамыз.
Теріс хаттардың түрлері
Medicare сізге бас тарту хаттарының бірнеше түрін жіберуі мүмкін. Мұнда сіз алуы мүмкін хаттардың бірнеше жалпы түрлерін талқылаймыз.
Жалпы хабарлама немесе Medicare қамтуға жатпайтыны туралы хабарлама
Егер Medicare амбулаториялық-емханалық оңалту мекемесінен, үйдегі денсаулық сақтау агенттігінен немесе білікті мейірбике мекемесінен алатын күтімді жабуды тоқтатса, Medicare қамтуы мүмкін еместігі туралы хабарлама аласыз. Кейде Medicare сізге хабарласатын медициналық провайдерге хабарлауы мүмкін. Сізге қызметтердің аяқталуына кемінде 2 күнтізбелік күн қалғанда хабарлау қажет.
Білікті мейірбике мекемесінің жетілдірілген бенефициар туралы хабарламасы
Бұл хат сізге Medicare қамтамасыз етпейтін білікті мейірбикелік мекемеде алдағы қызмет немесе зат туралы хабарлайды. Бұл жағдайда Medicare бұл қызметті медициналық тұрғыдан ақылға қонымды және қажет емес деп санайды. Қызмет сонымен қатар қамтылмаған (медициналық байланысты емес) қамқорлық деп саналуы мүмкін.
Сондай-ақ, сіз кездесуге жақын болсаңыз немесе Medicare A бөлімі бойынша рұқсат етілген күндерден асып кетсеңіз, бұл хабарламаны алуыңыз мүмкін.
Бенефициарға қызмет көрсету ақысы туралы алдын ала ескерту
Бұл хабарлама Medicare В бөлімі бойынша қызметтерден бас тартқан кезде беріледі. Мүмкін бас тартылуы мүмкін қызметтер мен заттардың мысалдары емдеудің кейбір түрлерін, медициналық құралдарды және медициналық тұрғыдан қажет емес зертханалық сынақтарды қамтиды.
Медициналық қамтамасыз етуден бас тарту туралы хабарлама (біріктірілген бас тарту туралы хабарлама)
Бұл хабарлама Medicare Advantage және Medicaid бенефициарларына арналған, сондықтан ол Біріктірілген бас тарту туралы хабарлама деп аталады. Ол қамтудан толық немесе ішінара бас тартуы мүмкін немесе Medicare бұрын рұқсат етілген емдеу курсын тоқтатып немесе қысқартып жатқанын хабарлауы мүмкін.
Кеңес
Егер бас тарту хатыңыздың кез келген бөлігі сізге түсініксіз болса, Medicare компаниясына 1-800-MEDICARE нөмірі бойынша қоңырау шалуға немесе қосымша ақпарат алу үшін сақтандыру компаниясына хабарласуға болады.
Апелляцияны қалай беруге болады?
Medicare қамтудан бас тартуда қателік жіберді деп ойласаңыз, шешімге шағымдануға құқығыңыз бар. Апелляцияға бергіңіз келетін жағдайлардың мысалдары медициналық тұрғыдан қажет деп санайтын қызметке, рецепт бойынша берілетін дәріге, сынаққа немесе процедураға бас тартылған шағымды қамтиды.
Апелляциялық шағымды беру әдісі көбінесе шағым Medicare бөліміне сәйкес келетініне байланысты. Шағымды қашан және қалай жіберу керектігі туралы қысқаша нұсқаулық:
| Medicare бөлігі | Уақыт | Апелляция нысаны | Бірінші апелляция қабылданбаған жағдайда келесі қадам |
|---|---|---|---|
| A (аурухананы сақтандыру) | Алғашқы хабарлама алған күннен бастап 120 күн |
Medicare қайта анықтау формасы немесе 800-MEDICARE нөміріне қоңырау шалыңыз |
2-деңгейді қайта қарауға өтіңіз |
| B (медициналық сақтандыру) | Алғашқы хабарлама алған күннен бастап 120 күн |
Medicare қайта анықтау формасы немесе 800-MEDICARE нөміріне қоңырау шалыңыз |
2-деңгейді қайта қарауға өтіңіз |
| C (артықшылықты жоспарлар) | Алғашқы хабарландырудан 60 күн | Medicare Advantage жоспары сізге оның апелляция процесі туралы хабарлауы керек; егер сізге 30–60 күннен жылдамырақ жауап қажет болса, жедел тексеруге өтініш беруге болады | 2-деңгейдегі апелляцияға жіберу; 3 және одан жоғары деңгейдегі апелляциялар Medicare тыңдаулары мен апелляциялары кеңсесі арқылы өңделеді |
| D (рецепт бойынша дәрілік сақтандыру) | Бастапқы қамтуды анықтаудан бастап 60 күн | сіз өзіңіздің дәрілік жоспарыңыздан ерекше ерекшелік сұрауға немесе жоспарыңыздан қайта анықтауды (апелляцияның 1-деңгейі) сұрауыңызға болады | тәуелсіз шолу ұйымынан қосымша қайта қарауды сұрау |
Егер сізде Medicare C бөлімі болса және апелляция процесінде жоспарыңыздың сізге қалай қарағанына көңіліңіз толмаса, сіз мемлекеттік медициналық сақтандыруға көмек көрсету бағдарламасына шағым (шағым) бере аласыз.
Жоспарыңыздың шағымдану процесін мұқият оқып шығыңыз. Сіздің бас тарту хатыңыз әдетте ақпаратты немесе тіпті апелляцияға беруге болатын пішінді қамтиды. Пішінді толығымен толтырыңыз, оның ішінде телефон нөміріңізді және атыңызға қол қойыңыз.
Медициналық қызмет көрсетушіңізден шағымыңызды шешуге көмектесуін сұраңыз. Провайдер қарастырылып отырған процедураның, сынақтың, тармақтың, емдеудің немесе дәрі-дәрмектің медициналық тұрғыдан не үшін қажет екендігі туралы мәлімдеме бере алады. Медициналық жабдықты жеткізуші қажет болған жағдайда ұқсас хатты жібере алады.
Басқа не істей аламын?
Medicare бас тарту хатын алғаннан кейін және оған шағымдануды шешкеннен кейін, сіздің шағымыңыз әдетте бес қадамнан өтеді. Оларға мыналар жатады:
- 1-деңгей: жоспарыңыздан қайта анықтау (апелляция).
- 2-деңгей: тәуелсіз шолу субъектісі арқылы тексеру
- 3-деңгей: Medicare тыңдаулар мен апелляциялар кеңсесінің қарауы
- 4-деңгей: Medicare апелляциялық кеңесінің қарауы
- 5-деңгей: федералды округтік соттың сот сараптамасы (әдетте 2020 жылға арналған 1670 долларды құрайтын ең аз доллардан асатын талап болуы керек)
Апелляция процесінде одан әрі бас тартуға жол бермеу үшін бас тарту хатыңызды мұқият оқып, түсіну өте маңызды. Мұны орындауға көмектесетін басқа әрекеттерді де орындауға болады:
- Оларды дұрыс орындағаныңызға көз жеткізу үшін жоспар ережелеріңізді қайта оқып шығыңыз.
- Шағымыңыздың сақтық көшірмесін жасау үшін провайдерлерден немесе басқа негізгі медициналық қызметкерлерден мүмкіндігінше көп қолдау жинаңыз.
- Әрбір пішінді мүмкіндігінше мұқият және дәл толтырыңыз. Қажет болса, басқа адамнан шағымыңызға көмектесуін сұраңыз.
Болашақта сақтандыру компаниясынан немесе Medicare компаниясынан алдын ала рұқсат сұрау арқылы қамтудан бас тартудан аулақ бола аласыз.
- Жоспар ережелерін сақтамасаңыз немесе жеңілдіктеріңіз таусылып қалса, сізге Medicare-дан бас тарту хатын алуыңыз мүмкін.
- Бас тарту хатында әдетте шешімге шағымдану жолы туралы ақпарат болады.
- Шешімге мүмкіндігінше тезірек және мүмкіндігінше қосымша мәліметтерді келтіре отырып, шағымдану шешімді бұзуға көмектеседі.
