Егер сізде холестерин жоғары болса және бауыр проблемалары туралы алаңдасаңыз, сіз бауыр функциясына айтарлықтай әсер ететін дәрі-дәрмекті қолданбай-ақ LDL холестеринді төмендете аласыз ба деген сұрақ туындауы мүмкін.
Жауап: сіз аласыз. Холестеринді төмендететін дәрілердің көпшілігі бауырмен қандай да бір түрде әрекеттеседі, өйткені бауыр холестерин алмасуында орталық рөл атқарады. Дегенмен, бірнеше дәрілік заттардың бауырға клиникалық маңызды тікелей уыттылығы аз немесе мүлдем жоқ және әсіресе статиндік препараттарды қабылдамағанда немесе бауырға қатысты мәселелер емдеуді қиындатқанда пайдалы болуы мүмкін.
Негізгі нұсқаларға алирокумаб және эволокумаб сияқты PCSK9 тежегіш препараттары, инклисиран, колезевелам сияқты өт қышқылын бөлетін дәрілер және ауыр тұқым қуалайтын холестерин бұзылулары бар кейбір науқастарға арналған эвинакумаб кіреді.
Таңдау сіздің LDL холестерин деңгейіне, жүрек-қан тамырлары қаупіне, бар бауыр ауруларына, басқа дәрі-дәрмектерге, триглицеридтер деңгейіне, құнына және статиндік препараттарды көтере алатыныңызға байланысты.
«Бауырға қолайлы» холестеринді емдеу нені білдіреді?
Бауырға қолайлы холестеринді төмендететін дәрі бұл дәрінің бауырмен өзара әрекеттеспейтінін білдірмейді.
Бауыр біздің қанымыздағы холестеринді өндіреді, сақтайды және шығарады. Демек, холестеринді төмендететін көптеген дәрілер, сайып келгенде, бауырдағы холестерин метаболизміне әсер етеді.
Практикалық мақсатта препарат бауырға қолайлы деп санауға болады, егер:
- бауырдың клиникалық маңызды зақымдануын тудырмайды;
- ол тек гепатоуыттылыққа байланысты бауыр функциясын жоспарлы бақылауды қажет етпейді;
- жеңіл немесе орташа дәрежелі бауыр жеткіліксіздігі бар адамдар үшін дозаны түзетусіз қолдануға болады; немесе
- ол негізінен қан айналымынан тыс қалады, сондықтан тікелей жүйелі әсер етпейді.
Бұл ерекшелік маңызды, себебі кейбір статиндік емес дәрілер бауырдың уыттылығы басты алаңдаушылық тудыратын жағдайда дұрыс таңдау емес. Мысалы, бемпедой қышқылы кейбір адамдарда ALT немесе AST ферменттерінің жоғарылауын тудыруы мүмкін, ал эзетимиб бауыр ферменттерінің жоғарылауын тудыруы мүмкін, әсіресе статиндік препаратпен біріктірілгенде.
Бауырға тікелей уытты әсері аз немесе мүлдем жоқ холестеринді төмендететін дәрілер
1. PCSK9 ингибиторы препараттары: алирокумаб (Praluent) және эволокумаб (Repatha)
PCSK9 ингибиторы препараттары статиндік препаратқа сенбей LDL холестеринін айтарлықтай төмендету қажет болғанда тиімді балама нұсқалар болып табылады.
Екі бекітілген моноклональды антидене PCSK9 тежегіштері – алирокумаб (Praluent) және эволокумаб (Repatha).
PCSK9 ингибиторы препараттары таблетка түрінде емес, тері астына енгізіледі.
Алирокумаб (Praluent)
Алирокумаб – PCSK9 ақуызын блоктайтын моноклоналды антидене. PCSK9 әдетте бауыр жасушаларында LDL рецепторларының деградациясына ықпал етеді. PCSK9 блоктауы қаныңыздан LDL холестеринінің жойылуын арттыра отырып, көбірек LDL рецепторларының қолжетімді болуына мүмкіндік береді.
Алирокумаб LDL холестеринін айтарлықтай төмендете алады, әдетте емдеу режиміне және фондық терапияға байланысты шамамен 50-60% төмендейді.
Бауыр қауіпсіздігі тұрғысынан алирокумаб жақсы нұсқа болып табылады, өйткені ол жеңіл немесе орташа бауыр жеткіліксіздігі бар адамдарда дозаны түзетуді қажет етпейді. Дегенмен, клиникалық зерттеулер пациенттердің аздаған бөлігінде бауырға байланысты бұзылулар туралы хабарлады, сондықтан «бауырға әсер етпеуі» мүлдем дәл сипаттама емес.
Алирокумабтың жалпы жағымсыз әсерлеріне мыналар жатады:
- инъекция орнындағы реакциялар;
- жоғарғы тыныс жолдарының белгілері;
- кейбір адамдарда қышу немесе жоғары сезімталдық реакциялары.
Эволокумаб (Репата)
Эволокумаб медицинасы алирокумабқа ұқсас жұмыс істейді. PCSK9 протеинін тежеу арқылы ол қан ағымынан LDL холестеринді кетіру үшін қол жетімді LDL рецепторларының санын арттырады.
Эволокумаб шамамен 50-70% LDL-C төмендеуін жасай алады, бұл оны статинді емес ең күшті нұсқалардың біріне айналдырады.
Жеңіл немесе орташа дәрежедегі бауыр жеткіліксіздігі бар емделушілерге дозаны түзету қажет емес. Бірақ қазіргі уақытта ауыр бауыр жеткіліксіздігі бар адамдар туралы деректер жеткіліксіз.
Эволокумабтың жалпы жағымсыз әсерлеріне мыналар жатады:
- инъекция орнындағы реакциялар;
- назофарингит;
- тұмауға ұқсас белгілер;
- кейбір адамдарда бұлшықет ауруы немесе арқа ауруы.
Егер сізде бауырға қатысты алаңдаушылық болса, PCSK9 ингибиторлары қаншалықты жақсы?
Егер сізге LDL холестеринінің үлкен төмендеуі қажет болса және әдеттегі ауызша холестеринді препараттар туралы алаңдасаңыз, PCSK9 моноклональды антиденелер ең жақсы таңдау болып табылады.
Бұл препараттар әсіресе келесі жағдайларда пайдалы:
- статиннің адекватты дозасын көтере алмайсыз;
- LDL холестерині максималды төзімді статиндермен емдеуге қарамастан жоғары болып қалады;
- сізде атеросклеротикалық жүрек-қан тамырлары ауруы бар;
- сізде отбасылық гиперхолестеринемия бар;
- сізге қосымша LDL холестеринді азайту қажет.
Негізгі кемшіліктер инъекцияға қажеттілік және жалпы таблеткалармен салыстырғанда салыстырмалы түрде жоғары баға болып табылады.
2. Inclisiran (Leqvio)
Inclisiran – бұл PCSK9-ға бағытталған басқа дәрі, бірақ ол алирокумаб пен эволокумабтан басқаша жұмыс істейді.
Inclisiran – PCSK9 өндірісін төмендететін шағын кедергі жасайтын РНҚ (siRNA) препараты. Бұл препарат бастапқыда тері астына енгізіледі, үш айдан кейін қайтадан енгізіледі, содан кейін алты айда бір рет енгізіледі.
Клиникалық зерттеулер LDL холестеринінің шамамен 50%-ға төмендеуін көрсетті. Еуропалық дәрі-дәрмек агенттігі (EMA) өзінің негізгі зерттеулерінде плацебомен салыстырғанда 50%-дан астам төмендеуді сипаттайды.
Жеңіл немесе орташа дәрежедегі бауыр жеткіліксіздігі бар емделушілерге дозаны түзету қажет емес. Бауыр қызметінің ауыр жеткіліксіздігі жағдайлары тиісті түрде зерттелмеген.
Инклисиранның ең көп тараған жағымсыз әсері инъекция орнындағы реакция болып табылады.
Инклисиран бауырға тәуелсіз дәрі ме?
Маңызды жайт бар.
Инклисиран бауыр жасушаларына жеткізіледі, онда ол PCSK9 өндірісін азайтады. Сондықтан, инклисиранды «бауырға тәуелсіз» дәрі деп атау қате болар еді.
Дегенмен, инклисиран гепатотоксикалық холестеринді төмендететін дәрі ретінде қарастырылмайды. Оның механизмі кейбір дәстүрлі липидтерді төмендететін дәрілермен байланысты бауыр ферменттерінің ауытқуларын тудырудың орнына бауыр жасушаларын мақсат ретінде пайдаланады.
Сондықтан, бауыр ферменттерінің бұзылыстарын тудыруы мүмкін дәстүрлі дәрі-дәрмектерді қабылдаудан бас тартқан кезде, Inclisiran-ды қарастыруға болады.
Бір шектеу – инклисиранның инфаркт, инсульт және басқа да ауыр жүрек-қан тамырлары оқиғаларының қаупін төмендететінін көрсететін шектеулі дәлелдер әлі де бар. 2025 ESC/EAS жаңартуы инклисиранның осы әсерлерін зерттейтін негізгі зерттеулер әлі де жалғасып жатқанын хабарлады. Керісінше, PCSK9 моноклоналды антиденелері мен бемпедо қышқылының жүрек-қан тамырлары оқиғаларының қаупін төмендететінін көрсететін дәлелдер бар.
3. Өт қышқылын бөлетін дәрілер: колезевелам (Холестагель, Велхол) және соған байланысты дәрілер
Өт қышқылын секвестрлеуші препараттар – бұл холестеринді төмендететін дәрілер, олардың тікелей жүйелі әсері аз.
Бұл сыныптағы маңызды дәрілер – колезевелам (Welchol, Cholestagel), холестирамин (Questran) және колестипол (Колестид).
Колесевелам (Welchol/Холестагель)
Колезевелам – сіңірілмейтін полимер. Ол асқазан-ішек жолдарының ішінде қалады және өт қышқылдарын байланыстырады, олардың реабсорбциясын болдырмайды. Содан кейін ағза өт қышқылдарын алмастыру үшін көбірек холестеринді пайдаланады, бұл LDL холестеринін азайтуға көмектеседі.
Колезевелам организмге айтарлықтай дәрежеде сіңбегендіктен, тікелей жүйелік уыттылығы төмен. Бауыр жеткіліксіздігі бар адамдарға дозаны түзету қажет емес.
EMA сонымен қатар колесевеламды денеге сіңіп кетпей, ішекте қалады деп сипаттайды.
Колесевелам LDL холестеринін шамамен 10-20%-ға төмендетеді, бұл PCSK9 тежегіштерімен қол жеткізілген азайтудан аз.
Колесевеламның жалпы жағымсыз әсерлері:
- іш қату;
- метеоризм;
- іштің ыңғайсыздығы;
- іштің кебуі;
- жүрек айнуы.
Колезевелам сонымен қатар кейбір дәрілердің сіңуіне кедергі келтіруі және триглицеридтердің концентрациясын арттыруы мүмкін. Демек, егер сіздің триглицеридіңіз жоғары болса, бұл жақсы таңдау емес.
Холестирамин (Questran)
Холестирамин – ішек жолында қалатын тағы бір өт қышқылын бөлетін дәрі.
Холестирамин LDL холестеринін төмендете алады, бірақ көбінесе жаңа балама препараттарға қарағанда асқазан-ішек жолдарының проблемаларын тудырады. Іш қату, кебулер және іштің ыңғайсыздығы кейбір адамдар үшін холестираминмен ұзақ емдеуді қиындатады.
Холестирамин дәрі-дәрмектің жүйелі әсерінен аулақ болған кезде жақсы таңдау болуы мүмкін, бірақ оның ыңғайсыздығы мен асқазан-ішек жолына төзімділігі көбінесе PCSK9 негізіндегі дәрілерді LDL холестеринінің айтарлықтай төмендеуін қажет ететін адамдар үшін тартымды етеді.
Колестипол (Колестид)
Колестипол – өт қышқылын сіңірмейтін тағы бір дәрі.
Колестипол LDL холестеринін айтарлықтай жүйелі әсерсіз төмендете алады, бірақ оны қолдану асқазан-ішек жолдарының жағымсыз әсерлерімен және дәрілік өзара әрекеттесу мәселелерімен шектеледі.
4. Эвинакумаб (Эвкееза)
Эвинакумаб – әдеттегі холестеринді төмендететін дәрі емес, жоғары мамандандырылған дәрі.
Эвинакумаб – липидтер алмасуына қатысатын ақуыз – ANGPTL3-ті блоктайтын моноклоналды антидене. Эвинакумаб тіпті ауыр тұқым қуалайтын холестерин ауытқулары бар адамдарда да LDL холестеринін айтарлықтай төмендете алады.
EMA Evkeeza-ны гомозиготалы отбасылық гиперхолестеринемия (HoFH) бар адамдар үшін қосымша дәрі ретінде рұқсат етеді. Бұл дәрі төрт апта сайын көктамырішілік инфузия арқылы беріледі.
Эвинакумаб 24 аптадан кейін LDL холестеринін шамамен 47%-ға төмендете алады.
Эвинакумаб статиндік препараттарды немесе PCSK9 тежегіштерін алмастыру үшін арналмаған. Ол негізінен ауыр тұқым қуалайтын гиперхолестеринемияны, әсіресе HoFH емдеу үшін қолданылады.
Бұл препараттың маңызды қауіптері кейбір ауызша липидтерді төмендететін дәрілермен байланысты типтік бауыр уыттылығы емес, инфузияға байланысты реакциялар және аса жоғары сезімталдық реакциялары болып табылады.
«Бауырға мүлдем әсері жоқ» деп сипаттауға болмайтын дәрілер
Сондай-ақ қандай статинді емес дәрі-дәрмектер бауырға аз немесе мүлдем әсер етпейді деп санауға болмайтынын білу маңызды.
1. Ezetimibe
Эзетимиб холестеринді сіңірудің тиімді ингибиторы болып табылады және кеңінен қолданылады. Оның LDL деңгейін төмендететін әсері әдетте шамамен 18-25% құрайды.
Дегенмен, эзетимиб әлі де бауыр проблемаларын тудыруы мүмкін. Бауыр трансаминазаларының тұрақты жоғарылауы, әсіресе эзетимибті статиндік препараттармен біріктіргенде болуы мүмкін.
Сондықтан эзетимиб көптеген адамдар үшін холестеринді төмендететін тамаша дәрі бола алады, бірақ оны бауырға әсер етпейтін дәрі ретінде қарастыруға болмайды.
2. Бемпедой қышқылы
Бемпедой қышқылы әсіресе статиндік препараттарды көтере алмайтын адамдар үшін пайдалы. Ол холестерин синтезіне қатысатын ATP-цитрат-лиаза ферментін тежеу арқылы жұмыс істейді.
Бірақ бемпедой қышқылы әлі де бауырға әсер етуі мүмкін. ESC/EAS жаңартуы плацебо қабылдаған адамдар арасындағы 3,0% көрсеткішпен салыстырғанда бемпедой қышқылын қабылдаған адамдардың 4,5%-да ALT немесе AST деңгейінің норманың жоғарғы шегінен екі есе жоғары жоғарылауын хабарлады.
Бемпедой қышқылы зәр қышқылын және подагра қаупін арттыруы мүмкін.
3. Ломитапид және мипомерсен
Ломитапид пен мипомерсен бауырға қатысты маңызды шектеулерге ие және «бауырға қолайлы» холестеринді төмендететін дәрілер ретінде қарастырылмауы керек.
Ломитапид, мысалы, бауыр майы мен бауыр ферменттерін жоғарылатуы мүмкін және мұқият бақылауды қажет етеді. 2026 ACC/AHA нұсқаулығы ломитапидпен байланысты бауырға қатысты мәселелерді арнайы анықтайды.
