Жедел ревматикалық қызба (ЖРА) – стрептококкты инфекцияның жалғасы – әдетте А тобындағы стрептококкты фарингиттен 2-3 апта өткен соң. Жедел ревматикалық қызба көбінесе балаларда кездеседі және ревматологиялық, жүрек және неврологиялық көріністерге ие. Көптеген дамыған елдерде ЖРА ауруы төмендеді және көптеген дәрігерлерде бұл ауруды диагностикалау мен басқаруда практикалық тәжірибе аз немесе мүлдем жоқ.
Диагностика А тобындағы стрептококкты фарингитке байланысты дами алатын клиникалық көріністерге негізделген. Бұл көріністерге хорея, кардит, тері астындағы түйіндер, маргинат эритемасы және миграциялық полиартрит жатады.
Жедел ревматикалық қызбаны емдеу
Жедел ревматикалық қызбаны (ЖРА) емдеуді келесі стратегияларға бөлуге болады:
- Жедел шабуылды басқару
- Ағымдағы инфекцияны басқару
- Әрі қарай жұқтыру мен шабуылдардың алдын алу
ЖРА шабуылын емдеудің негізгі мақсаты – стрептококкты организмдер мен бактериалды антигендерді жұтқыншақ аймағынан жою. Пенициллин – бұл аллергиялық реакция қаупі жоқ адамдарға арналған дәрілік зат. Бензатинбензилпенициллинді бір реттік парентеральді инъекция сәйкестікті қамтамасыз ете алады. Пенициллинге аллергиясы бар науқастарға балама ретінде эритромицинге қарағанда ішілетін цефалоспориндер ұсынылады. Алайда, цефалоспориндердің пенициллинмен 20% айқаспалы реактивтілігіне сақ болыңыз.
Стрептококкты фарингитті сезімтал иелерде жедел емдеу патологиялық реактивті антигендердің қайталанатын әсерін болдырмауы мүмкін. Алайда қазіргі инфекцияны басқару қазіргі шабуылдың жүруіне әсер етпеуі мүмкін. Микробқа қарсы терапия жүректің жүру барысын, жиілігін немесе ауырлығын өзгертпейді.
Анальгезияға салицилаттардың жоғары дозалары оңтайлы түрде қол жеткізіледі, бұл көбінесе клиникалық жақсаруды тудырады. Алайда жүрек айну мен құсу симптомдарын болдырмау үшін аз дозаны қажет етуі мүмкін. Салицилаттарды терапия ретінде қолданған кезде дозаны есірткі клиникалық әсерге немесе құлақтың шуылына, бас ауруына немесе гиперпнияға тән жүйелік уыттылық пайда болғанға дейін ұлғайту керек.
Кортикостероидтар ауыр кардитті емдеу үшін сақталуы керек. 2-3 аптадан кейін доза қысқаруы мүмкін, әр апта сайын 25% -ға азаяды. Постстероидты қалпына келтірмеу үшін преднизолонның дозасы 2 аптаның ішінде қысқарғандықтан, жоғары дозалы салицилат терапиясымен қабаттасу ұсынылады. Төтенше жағдайларда көктамыр ішіне метилпреднизолон қолданылуы мүмкін.
Жеңіл жүрек жеткіліксіздігі, әдетте, демалыс пен кортикостероидты терапияға жауап береді. Дигоксин ауыр кардитпен ауыратын науқастарға пайдалы болуы мүмкін, бірақ жүрек блоктауы мүмкін болғандықтан, оны қолдануды мұқият бақылау керек.
Түнгі тахикардия дигоксинге жауап беруі мүмкін жүректің қатысу белгілері болуы мүмкін. Вазодилататорлар мен диуретиктер де қолданылуы мүмкін.
Уилсон және басқалар гидроксихлорохинмен емдеу ревматикалық кардитпен және созылмалы қабыну ағымымен ауыратын 2 науқаста тиімді болғанын хабарлады. Гидроксихлорохин қабынуға қарсы және иммуномодулярлы әсерге ие; ол интерлейкин-1β –гранулоцит-макрофаг колониясын ынталандыратын фактор, цитокин осін басады, ол ARF-мен ауыратын науқастардың перифериялық қандағы мононуклеарлы жасушаларында реттелмеген.
Sydenham хореясы, ревматикалық қызбаның басқа көріністері дамымаса да, ұзақ мерзімді микробқа қарсы профилактиканы қажет етеді. Хореяның белгілері, әдетте, антиревматикалық агенттермен емдеуге жақсы жауап бермейді. Толық физикалық және психикалық тынығу өте маңызды, өйткені хорея көріністері эмоционалды жарақаттанудан асып кетуі мүмкін. Глюкокортикоидтар немесе салицилаттар хореяға аз әсер етеді немесе мүлдем әсер етпейді. Хорея ұйқы кезінде жоғалып кететіндіктен, барабар седацияны қамтамасыз ету керек.
Сиденхем хореясын симптоматикалық емдеу үшін бірқатар дәрі-дәрмектер қолданылды, соның ішінде антиконвульсанттар (мысалы, вальпроат, карбамазепин) және нейролептиктер (мысалы, пимозид, галоперидол, рисперидон, оланзапин). Пациенттер кем дегенде 1 ай симптомсыз болғаннан кейін дәрі-дәрмектерді біртіндеп алып тастау ұсынылады.
АРФ алдын алу дамыған қоғамдарда сәтті болды. Ұсынылған тәсілді алғашқы және қайталама профилактика деп бөлуге болады. Алғашқы профилактика стрептококкты жұтқыншақтан жоюды қамтиды, бұл әдетте бұлшықет ішіне бензатинбензилпенициллиннің бір реттік инъекциясын енгізуге алып келеді.
Екінші профилактика үшін Американдық Жүрек Қауымдастығы (AHA) Жедел ревматикалық қызба комитеті 4 апта сайын бұлшықет ішіне 1,2 миллион бірлік мөлшерінде бензатинбензилпенициллиннен тұратын режимді ұсынады. Алайда, жоғары қауіптілік жағдайында әр 3 апта сайын қабылдау негізделеді және кеңес беріледі. Қауіпті жағдайларға жүрек ауруы бар, қайталанатын әсер ету қаупі бар науқастар жатады.
Ауызша алдын-алу, онша сенімді емес, феноксиметилпенициллиннен (пенициллин V) немесе сульфадиазиннен тұрады. Бұл дәрі-дәрмектерді талаптарға сай келетін науқастарға қолдануға болады.
Егер пенициллинге аллергияға күдік болса, ішілетін цефалоспоринді қолдану керек.
Антибактериалды профилактиканың қажетті ұзақтығы туралы ортақ пікірге қол жеткізілмегенімен, АХА ревматикалық қызбаның соңғы эпизодынан кейін немесе науқастар ересек жасқа толғанға дейін профилактиканы кем дегенде 10 жыл бойы жалғастыруды ұсынады. Жүрек аурулары бар, қайталанатын экспозицияларға ұшырау қаупі бар адамдар үшін профилактиканы ұзақ уақытқа, мүмкін белгісіз мерзімге дейін жалғастыру керек. Алайда, профилактиканы тоқтату өмірінің үшінші онкүндігінде соңғы шабуылынан кейін 5 жылдан астам уақыт өткен және ревматикалық жүрек ауруынан зардап шеккен науқастарда орынды болуы мүмкін.
Емдеу принциптері:
- Ревматикалық қызбаның қайталану қаупі шабуылдан кейінгі алғашқы 3-5 жыл ішінде үлкен болады.
- Жүрек ауруы бар немесе стрептококкқа жиі ұшырайтын науқастарда профилактика шексіз жалғасуы керек.
- Белгісіз мерзімге емдеу стрептококкқа жиі ұшырайтын науқастарға немесе бақылауы қиын адамдарға қажет.
Дамымаған елдерде профилактика келесі түрде жүргізілуі керек:
- Бірінші шабуылдан кейін 5 жыл жалғастырыңыз
- Белгіленген жүрек ауруы бар науқастарда шексіз жалғасыңыз
- Стрептококкқа жиі ұшырайтын және бақылауы қиын науқастарда шексіз жалғасыңыз
Антибактериалды емді тоқтату туралы шешім қайталанатын экспозициялардың қаупін мұқият бағалағаннан кейін жеке болуы керек.
Хирургия
Клапанды ауыстыру белсенді кардитпен ауыратын науқастарда, әсіресе медициналық көмекке төзімді немесе вазодилататорлар мен диуретиктердің жоғары дозаларын қажет ететін науқастарда қарастырылуы керек.
Регургитантты зақымданулар клапанды ауыстыруға жауап береді. Таза стенотикалық зақымданулар көп консервативті шар митральды комиссуротомиядан пайда көруі мүмкін.
Кеңес беру
БМСК дәрігерлері пациенттің қорғаушысы және медициналық ресурстарға басшылық ретінде қарастырылуы керек. Мамандардың рөлі:
- Ревматологтар әдетте айтарлықтай дифференциал кезінде диагноз қоюға көмектеседі; диагноз қойылған кезде олар терапия жоспары бойынша кеңес бере алады
- Жүрекке қатысу болған кезде кардиологпен кеңесу керек
- Невропатолог хореяны басқаруға көмектесетін шаралар ұсына алады
Қызмет
Төмендегі тізімді қараңыз:
- Барлық науқастарды төсек демалысына шектеу керек және кардитке мұқият бақылау керек.
- Жедел қабынған буындарды агрессивті қолдану немесе басқа жаттығулар өткір қабынған буындардың тұрақты зақымдануына әкелуі мүмкін.
- Кардит туралы құжатталған кезде төсекте 4 апталық кезең ұсынылады. Жедел қабынудың белгілері бәсеңдеген бойда пациенттер төзімділікке қарай белсенді амбулацияны қайта бастауы керек.
- Пациенттердің көпшілігі амбулаториялық жағдайда қауіпсіз емделеді.
Дәрі-дәрмек
Жедел ревматикалық қызбаны (ЖРА) емдеу және алдын алу көптеген мамандықтарды қамтуы мүмкін, соның ішінде жұқпалы аурулар, кардиология және неврология. Осы себептен бірнеше түрлі дәрілік кластар қолданылады. Бұл дәрі-дәрмектерге антибиотик, жүрек және нейролептикалық дәрілер жатады.
Антибиотиктер
Антибиотиктер – бұл ревматикалық қызбаның алдын-алу және емдеудің алғашқы фармакотерапиясы.
Пенициллин G прокаині (кристициллин)
Пенициллин Г.-ге сезімтал микроорганизмдер тудырған орташа ауыр инфекцияларды емдеуде көрсетілген ұзақ әсер ететін парентеральды пенициллин.
Ересектер: бұлшықет ішіне терең бөкселердің жоғарғы сыртқы квадрантына ғана енгізу.
Нәрестелер мен кішкентай балалар: жамбастың ортаңғы қырына бұлшықет ішіне енгізу ұсынылады.
Пенициллин G бензатин (Bicillin LA)
Белсенді көбейту кезінде жасуша қабырғасының мукопептидтерінің синтезіне кедергі келтіреді, нәтижесінде бактерицидтік белсенділік пайда болады. Пенициллиннің ұзаққа созылатын депо түрі, оның қан деңгейі ұзаққа созылғандықтан, бірнеше авторлар оны DOC деп санайды. Басқалары қысқа әсер ететін пенициллинмен күнделікті инъекцияны жақсы көреді.
Пенициллин В.К. (Бипен-ВК, Бетапен-В.К., Робициллин В.К., Веетидтер)
Мукопептидті жасуша қабырғасының биосинтезін тежейді және белсенді көбейту кезеңінде тиімді. Концентрациялардың жеткіліксіздігі тек бактериостатикалық әсер етуі мүмкін.
Эритромицин (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Эритроцин)
Пенициллинге аллергиясы бар емделушілерге балама (DOC болмаса да).
Бұл препарат рибосомалардан пептидил т-РНҚ диссоциациялануын ынталандыру арқылы РНҚ-ға тәуелді ақуыз синтезін тежеуі мүмкін. Бактериялардың көбеюін тежейді.
Балаларда жасы, салмағы және инфекцияның ауырлығы дұрыс дозаны анықтайды. Сауда-саттық мөлшерін қалаған кезде тәуліктік дозаның жартысын 12 сағат сайын қабылдауға болады. Ауыр инфекциялар үшін дозаны екі есеге арттыруға болады.
Қабынуға қарсы агенттер
Бұл агенттер буындар мен жүректің бұзылуын болдырмау үшін қабынуды тежейді.
Аспирин (Ascriptin, Bayer буферлі аспирин, экотрин)
Жеңіл және орташа ауырсынуды және бас ауруын емдеу үшін. Жедел ревматикалық қызбаға (ЖРА) байланысты артритті емдеуге арналған алғашқы DOC қарастырылды.
Глюкокортикостероидтар
Бұл агенттер қабынуға қарсы (глюкокортикоид) және тұзды сақтайтын (минералокортикоид) қасиеттерін көрсетеді. Глюкокортикоидтар метаболизмге терең және әр түрлі әсер етеді. Бұл агенттер организмнің түрлі тітіркендіргіштерге иммундық реакциясын да өзгертеді.
Преднизон (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Кардитпен ауыратын науқастарға преднизон қажет. Мақсат миокардтың қабынуын азайту. Капиллярлардың өткізгіштігінің жоғарылауын қалпына келтіру және PMN белсенділігін басу арқылы қабынуды төмендетуі мүмкін. 2-3 аптадан кейін доза қысқаруы мүмкін, әр апта сайын 25% төмендейді.
Нейролептикалық агенттер
Бұл агенттер ARF-мен байланысты хорея үшін қолданылады.
Галоперидол (Haldol)
Допаминді рецепторлардың блокаторы аяқ-қолдың немесе бет бұлшықеттерінің тұрақты емес спазмодикалық қозғалыстарында қолданылады.
Оң инотропты агенттер
Дигоксинді жүрек жеткіліксіздігі бар науқастарға тағайындауға болады.
Дигоксин (ланоксин)
Миокард систолалық жиырылуын күшейтіп, жүрек бұлшықетіне тікелей әсер етеді. Оның жанама әрекеттері каротидті синустық жүйке белсенділігінің жоғарылауына және орташа артериялық қысымның кез-келген жоғарылауы кезінде симпатикалық тежелудің күшеюіне әкеледі.
.