| Кахексия | |
|---|---|
| Басқа атаулар | Ысырап синдромы |
 |
|
| Қатерлі ісікпен байланысты процестер мен механизмдер | |
| Мамандық | Онкология, ішкі аурулар, физикалық медицина және оңалту |
| Белгілері | кенеттен салмақ жоғалту, тамақтану сигналдарының өзгеруі |
| Болжам | өте кедей |
| Жиілік | 1% |
| Өлімдер | Жылына 1,5-тен 2 миллионға дейін адам |
Кахексия – бұл бұлшықет жоғалуын тудыратын негізгі аурумен байланысты күрделі синдром, бұл тамақтану қоспасымен толығымен қалпына келтірілмейді. Бірқатар аурулар кахексияны тудыруы мүмкін, көбінесе қатерлі ісік, жүрек жеткіліксіздігі, өкпенің созылмалы обструктивті ауруы, бүйректің созылмалы ауруы және ЖҚТБ. Осы жағдайлардан жүйелі қабыну метаболизмге және дене құрамына зиянды өзгерістер әкелуі мүмкін. Калорияны жеткіліксіз қабылдау кезінде салмақ жоғалтудан айырмашылығы, кахексия майдың орнына бұлшықеттің жоғалуына әкеледі. Кахексияны диагностикалау жақсы белгіленген диагностикалық критерийлердің болмауына байланысты қиын болуы мүмкін. Кахексия негізгі ауруды емдегенде жақсаруы мүмкін, бірақ басқа емдеу тәсілдерінің пайдасы шектеулі. Кахексия өлімнің артуымен және өмір сапасының төмендігімен байланысты.
Кахексияның себебі неде?
Кахексия әртүрлі медициналық жағдайлардан туындауы мүмкін, бірақ көбінесе қатерлі ісік ауруының соңғы сатысымен байланысты қатерлі ісік кахексиясы. Барлық онкологиялық науқастардың шамамен 50% кахексиядан зардап шегеді. Асқазан-ішек және ұйқы безі қатерлі ісіктерінің жоғары деңгейінде кахиксикалық симптомның даму жиілігі жоғары. Кахексияның таралуы неғұрлым жетілдірілген кезеңдерде жоғарылайды және қатерлі ісікпен ауыратын науқастардың 80% -ына әсер етеді деп есептеледі.
Жүректің тоқырауы, СПИД, өкпенің созылмалы обструктивті ауруы және бүйректің созылмалы ауруы – бұл жиі кахексияны тудыратын жағдайлар. Кахексия сонымен қатар цистозды фиброздың, микродислероздың, моторлы нейрон ауруы, Паркинсон ауруы, деменция, туберкулез, жүйенің көптеген атрофиясы, сынаппен улану, Крон ауруы, ревматоидты артрит және целиакия ауруларының, сондай-ақ басқа жүйелік аурулардың дамыған кезеңдерінің нәтижесі болуы мүмкін.
Кахексия механизмі
Осы аурулардың кахексияны тудыратын нақты механизмі аз зерттелген, және, мүмкін, көптеген ауруларға қатысатын көп факторлы. Қабыну цитокиндері TNF («кахексин» немесе «кахектин» лақап атымен аталады), интерферон гаммасы және интерлейкин 6 қоса алғанда, орталық рөл атқарады. TNF ubikuitin proteasome арқылы қаңқа бұлшықеттері мен май тіндеріне тікелей катаболикалық әсер ететіндігі дәлелденді. жол. Бұл механизм NF-κB транскрипциясы факторының реттелуіне әкелетін реактивті оттегі түрлерін қалыптастыруды қамтиды. NF-κB – цитокиндер мен цитокин рецепторларын кодтайтын гендердің белгілі реттеушісі. Цитокиндер өндірісінің артуы миофибриллалар ақуыздарының протеолизі мен ыдырауын тудырады. Жүйелік қабыну сонымен қатар Akt / mTOR жолын тежеу арқылы ақуыз синтезін төмендетеді.
Цитокиндердің көбеюіне көптеген әр түрлі тіндер мен жасушалардың типтері себеп болуы мүмкін болса да, ісіктердің өзі ісік ауруындағы кахексияны қоздыратын факторлардың маңызды көзі болып табылады. Липидтерді жұмылдырушы фактор, протеолизді қоздыратын фактор және митохондриямен байланыспайтын ақуыздар сияқты ісіктерден алынған молекулалар ақуыздың деградациясын тудыруы және кахексияға ықпал етуі мүмкін. Кахексиядағы бақылаусыз қабыну метаболизмнің тыныштық деңгейінің жоғарылауына әкелуі мүмкін, бұл ақуызға және энергия көздеріне сұранысты одан әрі арттырады.
Кахексияда тамақтандыруды бақылау ілмектерінің өзгеруінің дәлелі бар. Адипоциттерден бөлінетін гормон – лептиннің жоғары деңгейі гипоталамустық орексигенді желідегі ең күшті қоректендіретін-стимуляторлы пептид болып табылатын Y нейропептидінің бөлінуіне тосқауыл қойып, қоректік заттарға деген үлкен метаболикалық сұранысқа қарамастан энергияны тұтынуды төмендетеді.
Диагнозы кахексия
Кахексияның таралуына және әртүрлі критерийлерге қарамастан диагностикалық нұсқаулар мен критерийлер жақында ғана ұсынылды, кахексияның негізгі ерекшеліктеріне бұлшықет пен май массасының үдемелі сарқылуы, тамақ қабылдаудың төмендеуі, көмірсулар, белоктар мен майлардың қалыптан тыс метаболизмі, өмір сапасының төмендеуі жатады. және физикалық бұзылулардың жоғарылауы.
Тарихқа жүгінсек, дене салмағының өзгеруі кахексияның негізгі көрсеткіштері ретінде қолданылған, соның ішінде дене салмағының төмен индексі және салмақтың еріксіз төмендеуі 10% -дан асады. Тек салмақты қолдану ісінудің, ісік массасының болуымен және жалпы популяцияда семіздіктің жоғары таралуымен шектеледі. Салмақ өлшемдері дене құрамының өзгеруін, әсіресе дене салмағының азаюын ескермейді.
Кахексияның ауыртпалығын кеңірек бағалауды енгізу үшін зертханалық көрсеткіштер мен салмаққа қосымша белгілерді бағалауды қолданатын диагностикалық критерийлер ұсынылды. Критерийлерге 12 айда кем дегенде 5% салмақ жоғалту немесе дене салмағының төмен индексі (22 кг / м-ден аз) кірді2018-04-21 121 2) келесі ерекшеліктердің кем дегенде үшеуімен: бұлшықет күшінің төмендеуі, тез шаршау, анорексия, майсыз массалық индекс немесе қалыптан тыс биохимия (қабыну маркерлерінің жоғарылауы, анемия, сарысулық альбуминнің төмендеуі). Қатерлі ісікке шалдыққан науқастарда 5% -дан артық салмақ жоғалтудың диагнозы қойылады. Дене массасының индексі 20 кг / м-ден аз болатын онкологиялық науқастарға арналған2018-04-21 121 2, кахексия жоспарланбаған 2% -дан арықтағаннан кейін диагноз қойылады. Сонымен қатар, оны саркопения немесе қаңқа бұлшықет массасының жоғалуы арқылы анықтауға болады.
Зертханалық маркерлер альбумин, преалбумин, С-реактивті ақуыз немесе гемоглобинді қоса, кахексиямен ауыратын адамдарды бағалауда қолданылады. Алайда, зертханалық көрсеткіштер мен шекті мәндер әртүрлі диагностикалық критерийлер бойынша стандартталмаған. Жедел фазалық реактивтер (IL-6, IL-1b, ісік некрозы фактор-а, IL-8, интерферон-г) кейде өлшенеді, бірақ нәтижелерімен нашар корреляцияланады. Кахексияны дамыта алатын қатерлі ісікке шалдыққан адамдарды анықтайтын биомаркерлер жоқ.
Кахексияның ауырлық дәрежесін жақсырақ жіктеу мақсатында бірнеше баллдық жүйелер ұсынылды, соның ішінде кахексияны бағалаудың коэффициенті (CSS) және кахексияның коэффициенті (CASCO). CSS пациенттерді кахексияға жатпайтын, кахексияға дейінгі, кахексияға және отқа төзімді кахексияға жатқызу үшін салмақ жоғалтуды, бұлшықет функциясының субъективті есебін, өнімділік күйін, тәбеттің төмендеуін және зертханалық өзгерістерді ескереді. Кашексиялық SCOre (CASCO) – дене салмағының төмендеуі мен құрамын, қабынуын, метаболизмнің бұзылуын, иммуносупрессияны, физикалық өнімділігін, анорексиясын және өмір сапасын бағалауды қамтитын тағы бір тексерілген балл.
Дене құрамының өзгеруін бағалау бұлшықет массасын және денсаулықты инвазивті емес және үнемді емес әдіспен өлшеу қиындықтарымен шектеледі. Биоэлектрлік импеданс анализі, компьютерлік томография, қос энергиялы рентгендік абсорбциометрия (DEXA) және магниттік-резонанстық бейнелеуді қоса алғанда, бұлшықет массасының сандық көрсеткіштері зерттелді, бірақ кең қолданылмайды.
Кахексияның анықтамасы
Кахексияны анықтау, емдеу және зерттеу тарихи тұрғыдан кахексияның кеңінен қабылданған анықтамасының болмауымен шектелген. 2011 жылы халықаралық консенсус тобы кахексияның анықтамасын қабылдады «әдеттегі тағамдық қолдаудың көмегімен жартылай, бірақ толығымен қалпына келтірілмейтін қаңқа бұлшықет массасының (май массасын жоғалтумен немесе жоғалтпастан) үздіксіз жоғалтуымен анықталатын көпфакторлы синдром».
Кахексия тамақтанудың жеткіліксіз болуына байланысты салмақ жоғалтудан мальабсорбциядан, жүйке анорексиясынан немесе үлкен депрессиялық бұзылуларға байланысты анорексиядан ерекшеленеді. Калорияны жеткіліксіз тұтынудан салмақ жоғалту, әдетте, бұлшықет жоғалғанға дейін майдың жоғалуын тудырады, ал кахексия бұлшықеттердің негізінен босаюына әкеледі. Кахексия сонымен бірге саркопениядан немесе жасына байланысты бұлшықет жоғалтуынан ерекшеленеді, бірақ олар жиі бірге жүреді.
Кахексияны емдеу
Кахексияны басқару негізгі себепке, жалпы болжамға және зардап шеккен адамның қажеттіліктеріне байланысты. Кахексияға ең тиімді тәсіл – негізгі аурудың процесін емдеу. Мысал ретінде жоғары белсенді антиретровирустық терапия арқылы ЖҚТБ-дан кахексияның төмендеуін келтіруге болады. Алайда бұл басқа аурулардағы кахексия синдромын қалпына келтіру үшін жиі мүмкін емес немесе мүмкін емес. Бұлшықет жоғалтуды азайту тәсілдеріне жаттығулар, тамақтану терапиясы және дәрі-дәрмектер жатады.
Жаттығу
Кахексияны емдеу үшін тұрақты дене жаттығуларын қамтитын терапия жаттығулардың қаңқа бұлшықетіне оң әсер етуіне байланысты ұсынылады. Кахексиямен ауыратын адамдар, әдетте, физикалық белсенділіктің төмен деңгейі туралы айтады және аз адамдар жаттығулармен айналысады, себебі жаттығуларға деген ынта төмен және жаттығулар олардың симптомдарын нашарлатады немесе зиян келтіруі мүмкін деп санайды.
Дәрілер
Тамақтануды жоғарылату үшін тәбетті ынталандыратын дәрі-дәрмектер кахексияны емдеу үшін қолданылады, бірақ бұлшықет ысыраптарын тоқтатуда тиімді емес және зиянды жанама әсерлері болуы мүмкін. Аппетит стимуляторларына глюкокортикоидтар, каннабиноидтар немесе мегестрол ацетаты сияқты прогестиндер жатады. 5-HT сияқты анти-эметиктер3 антагонисттер, сонымен қатар, егер жүрек айнуы маңызды симптом болса, онкологиялық кахексияда қолданылады.
Оксандролон тәрізді анаболикалық-андрогендік стероидтер кахексияда пайдалы болуы мүмкін, бірақ оларды қолдану ең көп дегенде екі аптаға ұсынылады, өйткені емдеудің ұзақ уақытының нәтижесі жанама әсерлерді күшейтеді. Алдын ала зерттеулер талидамидтің пайдалы болуы мүмкін деген болжам жасағанымен, Кохрейн шолуында бұл препаратты кахексиясы бар онкологиялық науқастарға қолдану туралы негізделген шешім қабылдауға дәлел жоқ.
Тамақтану
Кахексияда метаболизмнің жоғарылауы және тәбетті басу бұлшықет жоғалтуды күшейтуі мүмкін. Ақуыздың калориялы қоспасын қолдану арқылы жүргізілген зерттеулерде кем дегенде салмақты тұрақтандыруға болады, дегенмен бұл зерттеулерде дене салмағының жақсаруы байқалмаған.
Қоспалар
Экзогендік амин қышқылдарын енгізу бұлшықет метаболизміне де, глюконеогенезге де субстраттар беріп ақуызды үнемдейтін метаболикалық отын ретінде қызмет етуі зерттелді. Лейцин мен валиннің тармақталған тізбекті аминқышқылдарының ақуыздың ыдырау жолдарының шамадан тыс экспрессиясын тежеуі мүмкін. Глутамин аминқышқылы қатерлі ісігі немесе АҚТҚ / ЖҚТБ-мен ауыратын адамдарға кахексияны қалпына келтіру үшін пероральді қоспаның құрамдас бөлігі ретінде қолданылған.
β-гидрокси β-метилбутират (HMB) – белок синтезін ынталандыратын сигналдық молекула ретінде қызмет ететін лейцин метаболиті. Зерттеулер өкпенің созылмалы ауруы, жамбастың сынуы және ЖҚТБ-мен байланысты және қатерлі ісікке байланысты кахексияда оң нәтижелер көрсетті. Алайда, осы клиникалық зерттеулердің көпшілігінде ГМБ глутаминмен, аргининмен, лейцинмен, жоғары тағамдық ақуыздармен және / немесе дәрумендермен біріктірілген емдеудің құрамдас бөлігі ретінде қолданылды, бұл тек ГМБ тиімділігін бағалауды шектейді.
Эпидемиология
Кахексияның таралуы туралы нақты эпидемиологиялық мәліметтер диагностикалық критерийлердің өзгеруіне және бұзылыстары бар адамдардың анықталмағандығына байланысты жетіспейді. Кез-келген аурудан болатын кахексия Құрама Штаттарда 5 миллионнан астам адамға әсер етеді деп есептеледі. Кахексияның таралуы өсуде және халықтың шамамен 1% құрайды. Азияда таралуы төмен, бірақ халық санының көптігіне байланысты ұқсас ауыртпалықты білдіреді. Кахексия сонымен қатар Оңтүстік Америка мен Африкада маңызды проблема болып табылады.
Халықтың таралуы бойынша АҚШ-та кахексияның жиі себептері: 1) COPD, 2) жүрек жеткіліксіздігі, 3) қатерлі ісік кахексиясы, 4) созылмалы бүйрек ауруы. Кахексияның таралуы қатерлі ісікке шалдыққан адамдар арасында 15-60% құрайды, қатерлі ісік кезінде шамамен 80% -ға дейін артады. Бұл кең диапазон кахексияның анықталуындағы айырмашылыққа, қатерлі ісік популяцияларындағы өзгергіштікке және диагностика уақытына байланысты. COPD немесе жүрек жеткіліксіздігімен ауыратын адамдар арасында кахексияның таралуы төмен болғанымен (шамамен 5% -дан 20% -ға дейін), мұндай жағдайлармен ауыратындардың көп болуы жалпы кахексиялық жүктемені күрт арттырады.
Кахексия функциялардың айтарлықтай төмендеуіне және денсаулық сақтауды пайдалануға ықпал етеді. Америка Құрама Штаттарындағы Ұлттық стационарлық үлгіні қолдану бойынша есептеулер 2016 жылы кахексияның 177,640 стационарда болғанын көрсетеді. Кахексия қатерлі ісікке шалдыққан көптеген адамдардың өлімінің бірден-бір себебі болып саналады, шамамен 22-40%.
.