Шолу
Отбасылық аденоматозды полипоз (ФАП) дегеніміз не?
Отбасылық аденоматозды полипоз (FAP) – адамда тоқ ішекте (тоқ ішек пен тік ішекте) аденомалар деп аталатын көптеген қатерлі ісік алды полиптер дамитын сирек кездесетін тұқым қуалайтын жағдай.
Полиптер жасөспірімдерде немесе 20 жастың басында дамиды. Полиптердің саны 100-ден мыңға дейін өзгереді, жасы ұлғайған сайын полиптер үлкенірек және проблемалы болады. Ақыр соңында, осы аденомалардың біреуі немесе бірнешеуі қатерлі ісікке айналады.
Емдеусіз ФАП бар науқастарда тоқ ішек қатерлі ісігінің өмір бойы 100% дерлік қаупі бар. Жасы ұлғайған сайын колоректальды обырдың даму мүмкіндігі артады; Қатерлі ісікке шалдыққан адамдардың орташа жасы – 39.
Симптомдары мен себептері
Отбасылық аденоматозды полипоздың (ФАП) себебі неде?
ФАП 10 000 адамның 1-інде кездеседі. Ол ген жасаған ақуыздың қызметіне кедергі келтіретін APC геніндегі мутациялардан туындайды. Бұл жасушалардың бақылаусыз өсуіне мүмкіндік береді және олардың қатерлі ісікке айналуына мүмкіндік береді. ФАП-пен ауыратын науқастардың көпшілігі ата-аналарының бірінен АПК мутациясын мұра етті, олар да ФАП-пен ауырған. Уақыттың шамамен 25% мутация пациенттің жүкті болған кезде орын алады және бұл жағдайда ата-аналарда ФАП отбасылық тарихы жоқ.
APC мутациясымен туылған науқастарда тоқ ішектің әрбір жасушасында мутация бар болғандықтан, оларда жүздеген, тіпті мыңдаған ықтимал ісік алды аденомалар дамиды. Мутация пациенттің денесінің әрбір жасушасында болғандықтан, басқа мүшелер жақсы немесе қатерлі өсуге бейім.
Бұл басқа органдарға мыналар жатады:
- Сүйектер (остеомалар – әдетте бас сүйек пен жақ сүйегіне әсер ететін жақсы сүйек ісіктері).
- Ауыз қуысы (жарылмаған тістер, қосымша тістер және одонтомалар [benign tumors]).
- Көздің торлы қабығы (сетчатки пигментті эпителийдің туа біткен гипертрофиясы [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
- жұмсақ тіндер (терідегі эпидермоидты кисталар және фибромалар сияқты ісіктер).
- Талшықты тіндер, мысалы, тыртықтардағы (десмоидты ісіктер).
- Асқазан. ФАП-пен ауыратын науқастардың 90% -ында асқазанда полиптер болады. Асқазанның ең көп таралған полиптері төбе безінің жақсы полиптері. Асқазанның қатерлі ісігі кейде асқазан полиптерінен дамиды (2% -дан аз).
- Он екі елі ішек (аш ішектің бірінші бөлігі). ФАП бар науқастардың барлығы дерлік он екі елі ішекте полиптерді дамытады және бұл пациенттердің аз ғана пайызында он екі елі ішектің қатерлі ісігі болуы мүмкін.
- Жіңішке ішек. Кейде жіңішке ішекте полиптер дамиды, кейде олар қатерлі ісікке айналады. Бұл өте сирек кездеседі.
- Қалқанша без. Қалқанша безінің қатерлі ісігі FAP бар науқастарда жалпы халыққа қарағанда жиі кездеседі, ал әйелдерде ерлерге қарағанда екі есе жиі кездеседі. Бұл қатерлі ісіктің (папиллярлық қатерлі ісік) өте жақсы нұсқасы және әрқашан дерлік емделеді.
- Ми. ФАПта ең жиі кездесетін ми ісіктеріне медуллобластома, астроцитома және эпендимома жатады. Бұл тіпті ФАП-та сирек кездеседі. ФАП және ми ісігі – Туркот синдромының бір түрі.
Десмоидты ісіктер
Десмоидты ісіктер – бұл жалпы популяцияда сирек кездесетін, бірақ ФАП бар науқастардың 15% -ында болатын талшықты тіндердің шамадан тыс өсуі. Кейде десмоидты тіннің қатты ақ парақтары дамып, ісік болмай-ақ проблемаларды тудырады. Пациенттердің тағы 15% бұл нұсқаны алады. Десмоидты ісіктердің 50%-ы іш қуысында, 45%-ы құрсақ қабырғасында, 5%-ы іш қуысының сыртында өседі. Іштің ішінде олар әдетте іш қуысына операция жасайды және ішекке дейінгі артериялардың (қан тамырларының) айналасында өседі. Бұл жіңішке ішектің көп бөлігін алып тастамайынша, оларды алып тастауды қиындатады немесе мүмкін емес етеді. Тіпті олар жойылғаннан кейін десмоидты ісіктер қайта оралады.
Десмоидты ауру ФАП бар науқастардағы өлімнің екінші жиі кездесетін себебі болып табылады.
Десмоидты ісіктердің пайда болу қаупі әртүрлі. Тәуекел факторларына мыналар жатады:
- Десмоидты ісіктердің отбасылық тарихы (отбасының басқа мүшелерінде десмоидты ісіктер бар).
- Әйел жынысы.
- Гарднер синдромы бар.
- 1400 кодоннан (генетикалық код бірлігі) тыс APC мутациясының болуы.
Десмоидтарға олардың мөлшеріне, олар тудыратын белгілерге және олардың өсу жылдамдығына байланысты кезең тағайындалады:
- Десмоидтардың I сатысы әдетте емдеуді қажет етпейді немесе қабынуға қарсы препарат сулиндакпен (Клинорил®) емделеді.
- II сатыдағы десмоидтар әдетте сулиндакпен жеке емделеді немесе ралоксифен (Эвиста®) сияқты эстрогенді тежейтін дәрімен біріктіріледі.
- III сатыдағы десмоидтар жеңіл химиотерапиямен емделеді.
- IV сатыдағы десмоидтар экстремалды химиотерапиямен емделеді.
ФАП-пен байланысты десмоидтардың 80%-ы абдоминальды операциядан кейін үш жыл ішінде дамитындықтан, десмоидтардың пайда болу қаупі жоғары пациенттер операцияны кейінге қалдыруы немесе одан аулақ болу керек. Лапароскопиялық хирургия (іш қуысындағы өте кішкентай «кілт тесігі» арқылы жасалатын операция) жарақатты азайтады және десмоидты ісіктердің пайда болу қаупін азайтады.
Науқастар қартайған сайын десмоидты ауру жеңілдейді. Пациенттердің шамамен 12% -ында десмоидтар өздігінен жоғалады. Өкінішке орай, десмоидтары бар науқастардың 7% -ында ауру өліммен аяқталады.
Отбасылық аденоматозды полипоз (ФАП) қалай тұқым қуалайды?
FAP «аутосомды-доминантты» жолмен тұқым қуалайды:
- Әр адамда APC генінің екі көшірмесі бар.
- FAP бар адамдарда APC генінің бір көшірмесінде мутация (өзгеріс) бар.
- Мутация бар геннің көшірмесі болашақ ұрпаққа берілуі мүмкін.
- ФАП бар біреудің баласының мутация бар геннің көшірмесін алу мүмкіндігі 50% құрайды.
ФАП диагнозы бар адамдар өздерінің отбасы мүшелеріне диагнозы туралы айтып, оларды генетикалық кеңестен өтуге шақыруы керек. Бұл бағалау олардың жеке тарихын, отбасылық тарихын және APC генінің мутациясына генетикалық тестілеуді қамтиды. Сондай-ақ науқас отбасының денсаулығын сақтау және қатерлі ісік ауруының алдын алу бойынша ұсыныстар алады.
Диагностика және сынақтар
Отбасылық аденоматозды полипоз (ФАП) қалай диагноз қойылады?
Науқастың асқазан-ішек жолында бірнеше аденоматозды полиптер табылған кезде дәрігер ФАП-тан күдіктенуі мүмкін.
Тоқ ішекте 20-дан астам аденоматозды полипі бар кез келген адам генетикалық тестілеуден және генетикалық кеңестен өтуі керек. Генетикалық тестілеу ДНҚ алу үшін қан немесе бет жағынды пайдаланады, содан кейін APC генінің мутациясының бар-жоғын анықтау үшін сыналады. Адамда мутация анықталғаннан кейін оның отбасы мүшелері осы мутацияға тексерілуі мүмкін. ФАП бар науқастар мен отбасылар тоқ ішек ісігінің тұқым қуалайтын тізіліміне қосылу арқылы пайда көреді.
Басқару және емдеу
Отбасылық аденоматозды полипоз (ФАП) қалай емделеді?
ФАП-ты емдеу мүмкін емес болғандықтан, емдеудің мақсаты – қатерлі ісіктің алдын алу және пациенттің салауатты, зардап шекпеген өмір салтын сақтау.
ФАП бар адамдар өмір бойы асқазан-ішек жолдарын және басқа да қауіпті органдарды тексеруді қажет етеді. Олар мыналарды қамтуы мүмкін денсаулық сақтау тобынан медициналық көмек алады:
- Гастроэнтерологтар (ас қорыту жүйесінің аурулары бойынша мамандар).
- Колоректальды және жалпы хирургтар.
- Эндокринологтар (метаболизм және эндокриндік жүйе аурулары бойынша мамандар).
- Бастапқы медициналық көмек көрсететін дәрігерлер.
- Генетиктер.
- Генетикалық кеңесшілер.
- Онкологтар (онкологтар).
ФАП-пен ауыратын науқастарға ауру белгілері бойынша диагноз қойылады, егер оларда қауіп туралы ескертетін отбасылық тарихы болмаса, немесе скрининг кезінде олар ФАП-тан зардап шеккен отбасында болса немесе оң генетикалық сынақта анықталған болса. Симптоматикалық науқастар қатерлі ісікке шалдығу қаупі жоғары және әдетте операцияны салыстырмалы түрде тез қажет етеді. Скринингтік науқастарда симптомдар болмайды және емдеу уақыты ФАП қаншалықты ауыр екеніне байланысты.
APC мутациясын тұқым қуалайтын балалар әдетте 10 немесе 11 жасында жыл сайынғы колоноскопияны бастайды. ФАП бар және ішек қозғалысы кезінде қан, іштің ауыруы және/немесе диарея сияқты тоқ ішек белгілері дамыған балалар дереу тексеріледі. Асқазан мен он екі елі ішекті тексеру әдетте 20-25 жаста басталады.
Хирургия
Хирургия ФАП-та колоректальды обырдың алдын алудың стандартты емі болып табылады. Тоқ ішекке операция жасау уақыты мен түрі тоқ ішектегі полиптердің саны мен мөлшеріне байланысты. Егер пациентте тоқ ішек полиптері көп болмаса, оның өмірінің соңына дейін хирургиялық араласу ұсынылмауы мүмкін.
Егер полиптер тым көп болса немесе олар колоноскопия арқылы бақылау үшін тым тез өсіп кетсе, тоқ ішекті және/немесе тік ішекті хирургиялық жолмен алып тастау қажет болуы мүмкін. Науқаста тұрақты стоманың (қапшық) болуын болдырмау үшін жіңішке ішекті тік ішекке қосу (илеоректальды анастомоз) немесе тік ішекті ауыстыру үшін жіңішке ішектен J дорбасын жасау арқылы ішек қалпына келтіріледі. Хирургиялық операцияның болашағы ренжітсе де, онсыз колоректальды қатерлі ісік қаупі өте жоғары екенін түсіну маңызды.
Тоқ ішек хирургиясының уақыты мен таңдауы бірнеше факторларға байланысты, бірақ әсіресе полиптердің саны мен өлшемі. Лапароскопиялық хирургия тоқ ішекті алып тастауды ауыртпалықсыз және мүгедектікке ұшыратпайды.
Лапароскопиялық хирургия іш қуысындағы өте кішкентай «кілт тесігі» тіліктер арқылы жасалады. Лапароскоп – камерасы бар шағын телескоп тәрізді құрал – іштің ішкі жағын көру үшін іштің жанындағы кесу арқылы орналастырылады. Операция осы кішкентай тіліктерге салынған құралдардың көмегімен жасалады. Операциядан кейін де қалған ішек жыл сайын тексеріледі.
Дәрі-дәрмектер
Дәрі-дәрмектер сонымен қатар тоқ ішек пен тік ішектегі полиптердің ауыртпалығын азайтады. Бұл химиопрофилактика деп аталады және оны химиопрофилактика саласындағы сарапшы таңдалған науқастарға тағайындайды.
Екі дәрі – сулиндак (Клинорил®) және целекоксиб (Селебрекс®) – колоректальды полиптердің санын азайтады және бірінші операцияның уақытын кешіктіреді. Бұл дәрі-дәрмектер операциядан кейін дорбадағы немесе тік ішектегі полиптерді немесе қосымша хирургиялық араласуды бақылауға болады. Бұл дәрі-дәрмектер колоноскопия қажеттілігін болдырмайды және тоқ ішек қатерлі ісігінің алдын алу үшін дәлелденбеген.
Жоғарғы асқазан-ішек жолдарының эндоскопиясы
Он екі елі ішекте аденоматозды полиптер дамуы мүмкін болғандықтан, полиптердің биопсиясымен (тексеру үшін жасушаларды немесе тіндерді алып тастау) жоғарғы эндоскопияны шамамен 20 жастан бастап, содан кейін 1-3 жыл сайын жасау керек. Жоғарғы эндоскопияда дәрігер жоғарғы ас қорыту жүйесінің ішін тексеру үшін эндоскопты (диаметрі шамамен 1/2 дюйм ұзын, жұқа, икемді құрал) пайдаланады.
Науқаста он екі елі ішекте полиптер көп болса, он екі елі ішектің қатерлі ісігінің алдын алу үшін хирургиялық араласу ұсынылуы мүмкін. Он екі елі ішек жойылып, ішек жолдары ішке қайта қосылады. Он екі елі ішек полипозының асқынған сатысы бар науқастарды целекоксибпен емдеуге болады.
Асқазанның жоғарғы бөлігі әртүрлі типтегі полиптердің қалың үйінділерімен кілемделген болуы мүмкін. Бұл жағдайда ісік дамымағанына көз жеткізу үшін 3-6 ай сайын жоғарғы эндоскопия және асқазан полиптерін алып тастау қажет болуы мүмкін. Асқазан полипозында қатерлі ісік немесе жоғары дәрежелі дисплазия (қалыпты өсу) анықталса, асқазанды алып тастау және ішек жолын қайта қосу ұсынылады.
Қалқанша безі
Қалқанша безі жыл сайын ультрадыбыстық сканерлеу арқылы диагноз қойылған кезде немесе жасөспірімнің ортасында, қайсысы ертерек болса, тексеріледі. Қалқанша безіндегі ауытқулар, мысалы, кисталар немесе кальцинациялар (қатайтулар), әдетте ультрадыбыстық зерттеу кезінде биопсия жасалады. Қатерлі ісік анықталса, қалқанша безі жойылады, қалқанша безінің қызметі дәрі-дәрмекпен ауыстырылады.
