- Медициналық қызметті теріс пайдалану – бұл көбінесе жалған Medicare шағымдарын жіберуді қамтитын денсаулық сақтау саласындағы алаяқтықтың бір түрі.
- Medicare-ді теріс пайдаланудың кең таралған түрлері медициналық қажетсіз қызметтерді жоспарлауды және қызметтерге немесе жабдыққа дұрыс төлем жасауды қамтиды.
- Төлем туралы мәлімдемелерді мұқият оқып шығу – Medicare теріс пайдалану құрбаны болғаныңызды анықтаудың ең жақсы жолы.
- 800-MEDICARE (800-633-4227) нөміріне Medicare-ді теріс пайдалану немесе алаяқтық туралы күдікті хабарлау үшін қоңырау шалыңыз.
Medicare-ді теріс пайдалану немесе Medicare алаяқтығы – Medicare жүйесіне тіркелген адамдарға әсер ететін денсаулық сақтау саласындағы алаяқтықтың бір түрі. Medicare-ті теріс пайдаланудың ең көп таралған түрі – пайданы арттыру үшін дұрыс емес немесе бұрмаланған Medicare шағымдарын беру.
Бұл мақалада біз Medicare-ті теріс пайдалану деген не екенін, Medicare-ді теріс пайдаланудың қандай түрлері бар екенін және Medicare алаяқтық пен теріс пайдалануды қалай тануға және хабарлауға болатынын қарастырамыз.
Medicare теріс пайдалану дегеніміз не?
Medicare-ді теріс пайдалану, әдетте, жоғары қаржылық өтемақы алу үшін Medicare талаптарын бұрмалаудың заңсыз тәжірибесін қамтиды.
Medicare алаяқтығы артық қызметтер үшін есепшот немесе бас тартылған кездесулер сияқты көптеген нысандарда болуы мүмкін. Бұл Medicare бағдарламасының кез келген бөлігінде болуы мүмкін, бастапқы Medicare (А және В бөліктері) Medicare қондырмалары мен Medicare Advantage (C бөлігі) жоспарларына дейін.
Medicare алаяқтығының жалпы жағдайлары мыналарды қамтуы мүмкін:
- орындалған қызметтерден жоғары және одан жоғары қызметтер үшін шот ұсыну
- мүлде орындалмаған қызметтер үшін есеп айырысу
- бас тартылған немесе келмейтін кездесулер үшін есепшот
- жеткізілмеген немесе қамтамасыз етілмеген материалдар үшін есепшот
- қажетсіз медициналық қызметтерге немесе пациенттерге сынақтарға тапсырыс беру
- пациенттерге қажет емес медициналық құралдарға тапсырыс беру
- емделушілерге жолдама беру үшін кері қайтарымдар мен ынталандырулар алу
Medicare алаяқтығы жеке басын ұрлауды да қамтуы мүмкін. Бұл адамның Medicare ақпараты ұрланған кезде және алаяқтық шағымдарды жіберу үшін пайдаланылады.
Денсаулық сақтау саласындағы алаяқтыққа қарсы ұлттық қауымдастықтың бағалауы бойынша, денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық үкімет пен салық төлеушілерге ондаған миллиард доллар шығын әкеледі. Medicare алаяқтығының көлемін нақты бағалау болмаса да, Medicare-тің дұрыс емес төлемдері тек 2017 жылы 52 миллиард долларға бағаланды. Осы жағдайлардың кейбірі Medicare алаяқтық ретінде жіктелген.
Medicare-ді теріс пайдалану үшін нысанаға алынғаныңызды қалай анықтауға болады
Medicare-ді теріс пайдаланудың нысанасы болғаныңызды анықтаудың ең жақсы жолы – Medicare жиынтық хабарламаларын қарап шығу. Егер сіз Medicare Advantage жоспарына тіркелген болсаңыз, жоспарыңыздағы есеп айырысу мәлімдемелерін қарап шығуға болады.
Medicare жиынтық хабарламалары сізге 3 айлық кезең үшін шотталған барлық Medicare А және В бөлімдерінің қызметтерін немесе жабдықтарын көрсетеді. Сондай-ақ олар Medicare осы қызметтер үшін не төлегенін және сіздің провайдеріңізге қарыз болуы мүмкін максималды соманы сипаттайды.
Medicare Advantage жоспарының есепшоттары сіз алған қызметтерге немесе жабдықтарға қатысты ұқсас ақпаратты көрсетуі керек.
Егер сіз шотыңызда дұрыс емес қызмет немесе жеткізуді байқасаңыз, бұл жай ғана қате болуы мүмкін. Кейбір жағдайларда кеңсеге қоңырау шалу қатені шешуге көмектеседі. Бірақ мәлімдемелеріңізде жиі есеп айырысу қателерін байқасаңыз, сіз Medicare теріс пайдалануының немесе жеке басын ұрлаудың құрбаны болуыңыз мүмкін.
Барлық Medicare алаяқтықтары есепшотқа қатысты емес. Medicare-ді теріс пайдаланудың басқа белгілері сіз кез келген жағдайды қамтуы мүмкін:
- тегін профилактикалық қызметтер үшін ақы алынады
- қажетсіз қызметтерді көрсетуге қысым жасады
- қажетсіз жабдықтау немесе сынақ жүргізу үшін қысым жасалды
- әдеттегіден арзанырақ қызметтер немесе сынақтар туралы уәделер берілген
- сізде қарыз болмаған кезде әдеттегідей төлем алынады
- Сіз талапқа сай келмегенде, төлемнен бас тартуды әдеттегідей береді
- Medicare жоспарларын сататын шақырылмаған тарап шақырған немесе барған
- жоспарыңыз бойынша алатын қызметтер немесе жеңілдіктер туралы өтірік айтты
Medicare теріс пайдалану құрбаны болсаңыз не істеу керек
Егер сіз Medicare қызметін теріс пайдаланудың немесе алаяқтықтың құрбаны болдыңыз деп ойласаңыз, есеп беру үшін қолыңызда не болуы керек:
- Сіздің атыңыз
- сіздің Medicare нөміріңіз
- провайдеріңіздің аты
- күмәнді немесе алаяқтық болып көрінетін кез келген қызметтер немесе элементтер
- төлемге қатысты шот туралы кез келген ақпарат
- қарастырылып отырған талап қою күні
Бұл ақпарат дайын болғаннан кейін Medicare компаниясына тікелей телефон соғуға болады 800-MEDICARE (800-633-4227). Medicare алаяқтық есебін беруге көмектесетін Medicare агентімен тікелей сөйлесе аласыз.
Егер сіз Medicare Advantage жоспарына тіркелген болсаңыз, қоңырау шалуға болады 877-7SAFERX (877-772-3379).
Сондай-ақ, сіз Medicare компаниясының күдікті алаяқтығы туралы Бас инспектор кеңсесіне қоңырау шалу арқылы хабарлай аласыз 800-HHS-КЕҢЕС (800-447-8477) немесе желіде жіктелмеген есеп беру. Физикалық есеп беру үшін Бас инспекторлар кеңсесіне де жазуыңызға болады Пошта жәшігі 23489, Вашингтон, DC 20026 (ATTN: OIG ШЕНІМ ЖЕЛІНІҢ Операциялары).
Есеп берілгеннен кейін әртүрлі агенттіктер Medicare алаяқтығы жасалғанын анықтау үшін шағымды зерттейді.
Сайып келгенде, денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық үшін сотталған адамдар 10 жылға дейін бас бостандығынан айырылуы мүмкін. Алаяқтық науқастың жарақатына немесе өліміне әкеп соқтырса, бұл үкім әлдеқайда қатал болады.
Medicare теріс пайдалануды кім зерттейді?
Федералды және азаматтық заңнама Medicare-ді теріс пайдалану сияқты денсаулық сақтау саласындағы алаяқтықтың алдын алу үшін бар.
Мысалы, жалған шағымдар туралы заң (FCA) федералды үкіметке медициналық қызметтерге немесе керек-жарақтарға артық ақы төлеу сияқты жалған шағымдарды жіберуді заңсыз етеді.
Кері қайтаруға қарсы статут, Дәрігердің өзін-өзі жіберу туралы заңы (Старк заңы) және қылмыстық денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық туралы ереже сияқты қосымша заңдар денсаулық сақтау саласындағы алаяқтық деп есептелуі мүмкін әрекеттерді болдырмауға арналған.
Осы заңдарға сәйкес, көптеген агенттіктер Medicare-ді теріс пайдалану жағдайларын шешеді. Бұл агенттіктерге мыналар жатады:
- АҚШ Әділет министрлігі (DOJ). DOJ Medicare теріс пайдалану сияқты денсаулық сақтау саласындағы алаяқтыққа тыйым салатын заңдарды орындауға жауапты.
- Medicare және Medicaid қызметтері орталықтары (CMS). CMS Medicare бағдарламасын қадағалайды және Medicare қызметін теріс пайдалану мен алаяқтыққа қатысты шағымдарды өңдейді.
- АҚШ денсаулық сақтау және халыққа қызмет көрсету департаменті (HHS). HHS Бас инспекторлар кеңсесін және CMS-ті бақылайды.
- HHS Бас инспекторының кеңсесі (OIG). OIG тергеу жүргізу, жаза қолдану және сәйкестік бағдарламаларын әзірлеу арқылы денсаулық сақтау саласындағы алаяқтықты анықтауға көмектеседі.
Medicare алаяқтығы анықталғаннан кейін, әрбір агенттік Medicare теріс пайдалануды заңның толық көлемінде тергеуде және айыптауда рөл атқарады.
Медициналық қызметтерді теріс пайдалану – салық төлеушілер мен үкіметке жыл сайын миллиардтаған доллар шығын әкелетін денсаулық сақтау саласындағы алаяқтықтың бір түрі.
Medicare-ді теріс пайдаланудың кең таралған тәжірибесі қажетсіз немесе әртүрлі процедуралар үшін есепшот ұсынуды, қажетсіз жабдықтарға немесе сынақтарға тапсырыс беруді немесе тіпті жалған шағымдарды жіберу үшін басқа адамның Medicare ақпаратын ұрлауды қамтиды.
Егер сіз Medicare теріс пайдалану құрбаны болдыңыз деп күдіктенсеңіз, ары қарай не істеу керектігі туралы қосымша ақпарат алу үшін агентпен сөйлесу үшін 800-MEDICARE (800-633-4227) нөміріне қоңырау шалыңыз.
