Субендокардиальды миокард инфарктісі – жүрек бұлшықетінің жасушаларының өлімі сол жақ қарынша қабырғасының ең ішкі қабатымен шектелетін жүрек соғысы. Бұл қабат эндокардтың тікелей астында жатыр – жүрек камераларын сызатын жұқа мембрана. Зақым қарынша қабырғасының толық қалыңдығына таралмайды. Осы себепті бұл жағдайды көбінесе трансмуральды емес инфаркт деп атайды. Қазіргі заманғы клиникалық тәжірибеде субэндокардиальды инфаркт жағдайларының көпшілігі ST-жоғары емес миокард инфарктісі (NSTEMI) диагнозымен емделеді.
Неліктен субэндокард осал
Жүрек қабырғасының ішкі қабаты оттегінің жетіспеушілігіне ең сезімтал аймақ болып табылады. Бұл осалдықты бірнеше анатомиялық және физиологиялық факторлар түсіндіреді.
- Сол жақ қарыншаның ішіндегі қысым қабырғаның ішкі қабатында ең жоғары, сондықтан ондағы қабырға кернеуі ең үлкен және оттегіге сұраныс жоғары.
- Ұсақ қан тамырлары жүректің сыртқы бетінен ішкі жағына қарай ағады. Сондықтан ішкі қабат қан алатын соңғы аймақ болып табылады және оттегі жеткізу үшін ең ұзақ қашықтыққа ие.
- Систола кезінде жиырылатын бұлшықет ішкі қабаттағы ұсақ тамырларды қысады. Бұл аймаққа қан ағымының көп бөлігі диастола кезінде болады.
- Ішкі қабатта сыртқы қабатпен салыстырғанда коллатеральды тамырлар аз.
Осы факторларға байланысты қанмен қамтамасыз етудің қалыпты төмендеуі немесе оттегіге сұраныстың жоғарылауы субэндокардты зақымдауы мүмкін, ал сыртқы қабаттар сау болып қалады. Қысқа диастола, мысалы, өте жылдам жүрек соғу жиілігі немесе төмен диастолалық қан қысымы мәселені нашарлатады.
Субендокардиальды миокард инфарктісінің себептері мен механизмдері
Субендокардиальды инфарктқа екі негізгі механизм әкеледі.
Бірінші механизм – 1 типті миокард инфарктісі ретінде белгілі коронарлық артериялардағы мәселе. Коронарлық артериядағы бляшка жарылып немесе эрозияға ұшырап, қан ұйығы пайда болады. Егер тромб артерияны ішінара ғана жауып тастаса немесе ол артерияны қысқа уақытқа жауып, кейін ерісе, тек қарынша қабырғасының ішкі қабаты зақымдалады. Бірнеше коронарлық артериялардың немесе сол жақ негізгі коронарлық артерияның қатты тарылуы да осындай әсер етеді.
Екінші механизм – 2 типті миокард инфарктісі деп аталатын оттегімен қамтамасыз ету мен оттегіге сұраныс арасындағы теңгерімсіздік. Коронарлық артериялар аздап тарылған немесе тіпті қалыпты болуы мүмкін. Жалпы триггерлерге мыналар жатады:
- ауыр анемия
- ұзаққа созылған төмен қан қысымы немесе шок
- жылдам жүрек ырғағының бұзылыстары, мысалы, қарыншаның жылдам соғуы бар атриальды фибрилляция
- аорталық қақпақшаның ауыр стенозы
- жүрек бұлшықетінің айқын қалыңдауы (гипертрофия)
- өкпе ауруына байланысты қандағы оттегінің төмен деңгейі
- ауыр инфекция (сепсис)
- коронарлық артерияның спазмы.
Негізгі коронарлық аурудың қауіп факторларына жоғары қан қысымы, қант диабеті, темекі шегу, жоғары холестерин, семіздік, егде жас, ерте жастағы жүрек ауруының отбасылық тарихы және созылмалы бүйрек ауруы жатады.
Субендокардиальды миокард инфарктісінің белгілері
Субэндокард инфарктісінің белгілері жүрек соғысының басқа түрлерінің белгілеріне ұқсас. Типтік белгілер – кеудедегі қысым немесе қысылу сезімі, қол, жақ, мойын немесе арқаға таралатын ауырсыну, ентігу, тершеңдік, жүрек айнуы және әдеттен тыс шаршау. Әйелдер, егде жастағы адамдар және қант диабетімен ауыратын адамдар кеудедегі ауырсынусыз тыныс алу, іштің жоғарғы бөлігіндегі жайсыздық немесе шаршау сияқты атипикалық белгілерді жиі хабарлайды.
2 типті миокард инфарктісінде инфекция немесе анемия сияқты негізгі аурудың белгілері жиі инфаркт белгілерінен күштірек болады.
Диагностика
Диагноз клиникалық тарихқа, электрокардиограммаға (ЭКГ) және қан анализіне негізделген.
ЭКГ жиі ST сегментінің депрессиясын, Т тісшесі инверсиясын немесе екеуін де көрсетеді. ЭКГ нәтижесі де бастапқыда қалыпты болуы мүмкін, сондықтан қайталап өлшеу маңызды. AVR қорғасынындағы ST сегментінің жоғарылауымен бірге ST сегментінің кең таралған депрессиясы сол жақ негізгі коронарлық артерияның немесе бірнеше коронарлық артерияның ауыр тарылуын көрсетуі мүмкін.
Жүрек тропонині қанның негізгі көрсеткіші болып табылады. Тропониннің эталондық диапазонның 99-процентильінен жоғары көтерілуі және төмендеуі, оттегі жетіспеушілігінің белгілерімен бірге миокард инфарктісін растайды. Көптеген ауруханалар бірнеше сағат ішінде қайталанатын өлшеулермен жоғары сезімталдық тропониндік сынақтарды пайдаланады. Тропонин деңгейі қалыпты болса және кеудедегі ауырсыну ишемиялық сипатқа ие болса, диагноз инфаркт емес, тұрақсыз стенокардия болып табылады.
Қосымша сынақтар себебін табуға және зақымдануды өлшеуге көмектеседі:
- Эхокардиография қабырға қозғалысының төмендеген аймақтарын және жүректің айдау функциясын көрсете алады.
- Коронарлық ангиография артерияның тарылуының орналасуы мен ауырлығын көрсетеді.
- Жүректің магниттік-резонанстық томографиясы зақымданудың нақты дәрежесін көрсете алады және инфарктты миокардит сияқты тропониннің жоғарылауының басқа себептерінен ажырата алады.
- Гемоглобинді, бүйрек функциясын, қалқанша безінің жұмысын және инфекцияны анықтау үшін қан анализі 2 типті инфаркттың триггерлерін анықтауы мүмкін.
Субендокардиальды миокард инфарктісін емдеу
Емдеу механизмге және науқастың қаупіне байланысты. Дәрігерлер инвазивті процедураның қаншалықты жылдам қажет екенін шешу үшін GRACE ұпайы сияқты тәуекел ұпайларын пайдаланады.
1 типті инфаркт үшін стандартты емдеу мыналарды қамтиды:
- тромбоциттерге қарсы препараттар, әдетте аспиринді P2Y12 ингибиторлары дәрілік класының екінші препаратымен біріктіреді
- жедел кезеңде антикоагулянттық препарат, мысалы, гепарин
- стенокардияға қарсы және жүректі қорғауға арналған дәрілер, мысалы, бета-блокаторлар
- холестеринді төмендететін статиндік препарат
- ерте немесе шұғыл коронарлық ангиография, содан кейін қолайлы зақымданулар табылған кезде стент немесе шунттау операциясы.
Үздіксіз ауруы, тұрақсыз жүрек ырғағы, жүрек жеткіліксіздігі немесе гемодинамикалық тұрақсыздығы бар емделушілерге дереу инвазивті ем қажет. Басқа науқастар әдетте 24-72 сағат ішінде ангиографиядан өтеді.
2 типті инфаркт үшін негізгі мақсат оның себебін емдеу болып табылады. Мысалдар: ауыр анемия кезінде қан құю, жылдам жүрек ырғағы үшін жылдамдықты бақылау, инфекцияны емдеу, гипоксемия үшін оттегі және қан қысымын мұқият басқару. Антиагрегат терапиясы және ангиография коронарлық ауруға күдік болған жағдайда ғана қолданылады.
Жедел кезеңнен кейін науқастар ұзақ мерзімді профилактикалық терапияны алады. Жүректі қалпына келтіру, темекі шегуді тоқтату, дұрыс тамақтану, тұрақты физикалық белсенділік және қан қысымын, холестерин мен қантты жақсы бақылау жоспардың маңызды бөліктері болып табылады.
Болжам
Қысқа мерзімде өлім қаупі көбінесе үлкен трансмуральды инфаркттан кейінгі өлім қаупінен төмен, өйткені бұлшықет аз зақымдалады. Алайда ұзақ мерзімді болжам жақсы емес. Субендокардиальды инфарктпен ауыратын науқастар әдетте жасы ұлғайған, коронарлық ауруы кең тараған және басқа да аурулармен ауырады. Олардың көпшілігінде қайталанатын инфаркт, жүрек жеткіліксіздігі және кейінгі жылдары өлім деңгейі жоғары. Ерте диагностика, коронарлық ауруды толық емдеу және жүйелі профилактикалық терапия нәтижені жақсартады.
