Medicare және қажетті сілтемелер: нені білу керек

Medicare сілтемелерді қажет ете ме?

Көбінесе сақтандыру компаниялары маманның күтіміне ақы төлемес бұрын, сіздің алғашқы медициналық көмек дәрігеріңіздің жазбаша бұйрығы болып табылатын жолдаманы талап етеді.

Medicare жалпы ереже ретінде сілтемелерді қажет етпесе де, белгілі бір жағдайлар сіздің алғашқы медициналық көмек көрсетушіден нақты тапсырысты талап етуі мүмкін.

Қандай Medicare жоспарлары жолдаманы қажет етеді?

Түпнұсқа Medicare (А және В бөліктері) маманның көмегіне жүгінуді қажет етпейді. Дегенмен, егер сізде Medicare артықшылығы (C бөлігі) жоспары арқылы А немесе В бөлігін қамту болса, маманға барар алдында сізге жолдама қажет болуы мүмкін.

Мұнда Medicare бағдарламасының әрбір бөлімі үшін жолдама талаптары берілген:

• Medicare бөлігі А. А бөлігі ауруханаға жатқызу мен стационарлық шығындар мен емдеуді жабатын Medicare бөлігі болып табылады. Medicare артықшылығы жоспары арқылы емес, түпнұсқа Medicare бағдарламасының бөлігі ретінде Medicare A бөлігі болса, маманның күтіміне ешқандай жолдама қажет емес.

• Medicare В бөлімі. В бөлігі Medicare амбулаториялық бөлігі болып табылады. В бөлігі бастапқы Medicare бағдарламасының бөлігі болған кезде, маманды көру үшін сізге алғашқы медициналық көмек көрсету дәрігерінен жолдама алу талап етілмейді.

• Medicare Part C (Medicare артықшылығы). Артықшылықты жоспарларды жеке сақтандыру компаниялары ұсынады және олар Medicare A және B бөліктерінің стационарлық және амбулаториялық шығындарын, сонымен қатар басқа қосымша қызметтерді қамтиды. Бұл жоспарлар сізге медициналық көмек көрсетуде көбірек таңдау беруге арналған болса да, олар жиі шектеулермен бірге келеді. Medicare Advantage жоспарларының бірнеше түрлері маманның күтіміне немесе белгілі бір басқа қызметтерге жолдаманы талап етеді.

• Medicare бөлімі D. D бөлігі рецепт бойынша берілетін дәрі-дәрмектерді төлейтін Medicare бөлігі болып табылады. Бұл жоспарлар міндетті емес, бірақ олар сіздің дәрі-дәрмектеріңіздің құнын өтеуге көмектеседі. Қамтылған дәрі-дәрмектер жоспар мен сақтандыру компаниясы белгілеген деңгейлерге және басқа ережелерге негізделген. Әрбір дәрі-дәрмек дәрігердің бұйрығын талап етеді, бірақ D бөлігін қамту үшін сілтеме қажет емес.

• Medicare қосымшасы (Medigap). Medigap жоспарлары сіздің негізгі Medicare қамтуыңыз сіздің медициналық шығындарыңыздың үлесін төлегеннен кейін қалтаңыздан шығатын шығындарды жабуға көмектесу үшін жасалған. Medigap жоспарлары қосымша немесе қосымша қызметтерді емес, бастапқы Medicare шығындарын ғана қамтиды. Референциялар Medigap бөлігі емес.

Medicare Advantage жоспарларының қандай түрлері сілтемелерді қажет етеді?

Medicare Advantage жоспарларын жеке сақтандыру компаниялары басқарады және олар ұсынатын жоспарлардың түрлері әртүрлі.

Жалпы, Medicare Advantage жоспарлары бірнеше түрге бөлінеді, олардың әрқайсысында жолдамалар туралы өз ережелері бар. Төменде Medicare Advantage жоспарларының ең көп таралған түрлерінің тізімі және олардың жолдамалар бойынша ережелері берілген:

Денсаулық сақтау ұйымының (HMO) жоспарлары

HMO жоспарлары – төтенше және шұғыл көмекті қоспағанда, әдетте белгілі бір желіге медициналық көмекті қай жерде алуға болатынын шектейтін жеке сақтандыру жоспарлары. Кейбір HMO жоспарлары желіден тыс күтім алуға мүмкіндік береді, бірақ бұл қызметтер сізге қымбатырақ болуы мүмкін.

Бұл жоспарлар әдетте жоспар желісінде алғашқы медициналық көмек дәрігерін таңдауды және кез келген маманның күтіміне сол дәрігерден жолдама алуды талап етеді. Көптеген HMO жоспарлары маммограммалар сияқты стандартты мамандандырылған қызметтерге бірнеше ерекшеліктер жасайды.

Артықшылықты провайдер ұйымының (PPO) жоспарлары

PPO жоспарлары HMO жоспарларына ұқсас, өйткені оларды жеке сақтандыру компаниялары ұсынып, жоспардың тағайындалған желісінде дәрігерлер мен ауруханаларға жабысқан кезде ең жақсы қамтуды қамтамасыз етеді.

Үлкен айырмашылық мынада, PPO жоспарлары сізден белгілі бір алғашқы медициналық көмек дәрігерін таңдауды талап етпейді және олар мамандандырылған көмекке жолдаманы қажет етпейді.

HMO жоспарлары сияқты, желіден тыс мамандарға қарағанда жоспарыңыздың желісіндегі мамандарды көру үшін аз төлейсіз.

Жеке қызмет ақысы (PFFS) жоспарлары

PFFS жоспарлары – бұл кейбір басқа Medicare Advantage жоспарларына қарағанда көбірек икемділік ұсынатын жеке жоспарлар. Оларда белгіленген тарифтер бар, яғни жоспар әрбір қызмет үшін белгілі бір соманы ғана төлейді.

Әрбір дәрігер немесе провайдер өтемақы үшін бұл мөлшерлемені қабылдауы керек. Дегенмен, барлық дәрігерлер бұл мөлшерлемені қабылдамайды немесе олар кейбір қызметтер үшін жоспардың тарифін қабылдай алады, ал басқалары емес.

PFFS жоспарлары провайдерлер үшін төлеуге болатын алымдарды шектейтін болса да, олар әдетте мүшелер үшін жеңілірек. Жоспарлардың бұл түрлері әдетте сізден бастапқы медициналық көмек көрсетушіні таңдауды, белгілі бір провайдер желісіне қосылуды немесе мамандандырылған көмекке жолдама алуды талап етпейді – егер сіздің дәрігерлеріңіз жоспарда ұсынылған белгіленген тарифті қабылдауға келіседі.

Арнайы қажеттіліктер жоспарлары (SNPs)

SNP – бұл өте ерекше аурулары немесе медициналық жағдайы бар адамдарға ұсынылатын жеке сақтандыру жоспарының түрі. Қамту жоспары мүшелердің денсаулық жағдайына байланысты қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін жасалады.

Бұл жоспарлар әдетте бірінші медициналық көмек дәрігерін таңдауды және кез келген мамандандырылған көмекке жолдама алуды талап етеді.

Сізге жолдама қажет болса не болады?

Маманға жолдама қажет болса, бірінші қадам – ​​алғашқы медициналық көмек көрсету дәрігеріне бару.

Мамандандырылған, нақты күтімді қажет ететін ауру немесе денсаулық жағдайы болған кезде арнайы көмекке жолдама қажет болады. Маманға жіберуді қамтуы мүмкін шарттарға мыналар жатады:

• неврологиялық бұзылулар
• жүрек проблемалары
• қатерлі ісік

• Түпнұсқа Medicare әдетте маманға бару үшін жолдаманы қажет етпейді.
• Егер сізде Medicare Advantage (C бөлігі) жоспары болса, сізге дәрігерден жолдама алу қажет болуы мүмкін.
• Кездесуге жазылмас бұрын әрқашан дәрігерлеріңіздің Medicare бағдарламасына қатысатынына көз жеткізіңіз.