- Medicare де, жеке сақтандыру да болуы мүмкін.
- Жұмыс беруші ұсынған COBRA немесе TRICARE жоспары бойынша қамтылған болсаңыз, сізде екеуі де болуы мүмкін.
- Егер сізде Medicare және жеке сақтандыру болса, денсаулық сақтау қызметтері үшін қай провайдер бірінші төлейтіні туралы нұсқаулар бар.
Медициналық сақтандыру сіздің өміріңізде болатын әртүрлі медициналық шығындардың көп бөлігін жабады. Жалпы алғанда, медициналық сақтандырудың екі негізгі түрі бар:
- Жеке. Бұл медициналық сақтандыру жоспарларын жеке компаниялар ұсынады. Көптеген адамдар жұмыс берушілер ұсынған топтық жоспар арқылы жеке медициналық сақтандыру алады.
- Қоғамдық. Қоғамдық медициналық сақтандыру жоспарлары мемлекет қаржыландырады. Мемлекеттік медициналық сақтандыру бағдарламасының бір мысалы Medicare болып табылады. Басқаларға Medicaid және ардагерлер істері бойынша жеңілдіктер кіреді.
АҚШ Санақ бюросының 2020 жылғы есебіне сәйкес, американдықтардың 68 пайызында жеке медициналық сақтандырудың қандай да бір түрі бар. Тек 34,1 пайызында мемлекеттік медициналық сақтандыру бар, оның ішінде Medicare жүйесінде тіркелгендер 18,1 пайыз.
Кейбір жағдайларда сіз жеке медициналық сақтандыру мен Medicare қызметін бірге пайдалана аласыз. Жеке сақтандырудың Medicare-пен қалай және қашан жұмыс істейтінін білу үшін оқуды жалғастырыңыз.
Жеке сақтандыру Medicare-пен қалай жұмыс істейді?
Медициналық сақтандыру медициналық шығындардың көптеген түрлерін төлеуге көмектеседі. 2016 жылғы зерттеуге сәйкес, Medicare жеке сақтандырумен салыстырғанда денсаулық сақтау қызметтеріне жұмсалатын шығындардың төмендеуімен байланысты.
Бір уақытта жеке сақтандыруды да, Medicare-ді де алуға болады.
Сізде екеуі де болған кезде, «жәрдемақыларды үйлестіру» деп аталатын процесс қай сақтандыру провайдерінің бірінші төлейтінін анықтайды. Бұл провайдер негізгі төлеуші деп аталады.
Төлем тапсырмасы анықталғаннан кейін қамту келесідей жұмыс істейді:
- Бастапқы төлеуші қамту шегіне жеткенше кез келген қамтылған қызмет үшін төлейді.
- Екінші төлеуші негізгі төлеуші өтемейтін шығындарды төлейді; дегенмен, ол әлі де барлық шығындарды өтей алмайды.
Негізгі төлеуші болып табылатын провайдер сізде бар жеке сақтандыру түріне, сондай-ақ сіздің жеке жағдайыңызға байланысты болуы мүмкін. Кейбір жағдайларда Medicare негізгі төлеуші болуы мүмкін, ал басқаларында ол екінші төлеуші болуы мүмкін.
Medicare-пен қамтудың басқа қандай түрлеріне ие бола аласыз?
Сізде жеке сақтандыру мен Medicare бір уақытта болуы мүмкін бірнеше түрлі жағдайлар бар. Бұл сізде болған жағдайда орын алуы мүмкін:
- Жұмыс беруші арқылы қамту. Medicare алуға құқығыңыз болған кезде жұмыс беруші арқылы жеке сақтандыруыңыз болуы мүмкін.
- Қаптамаe сіздің жұбайыңыздың жеке медициналық сақтандыруы бойынша. Сіз Medicare-ге ие бола аласыз, сонымен қатар жұбайыңыздың жұмыс берушісі ұсынған топтық жоспар бойынша қамтыла аласыз.
- КОБРА. COBRA жұмысыңыз аяқталғаннан кейін жеке сақтандыруды уақытша сақтауға мүмкіндік береді. Егер сіз жұбайыңыздың жеке сақтандыруында болсаңыз және олардың жұмысы аяқталса, сіз сақтандыруды сақтайсыз.
-
TRICARE. TRICARE белсенді және зейнеткерлікке шыққан әскери қызметкерлерді және олардың асырауындағы адамдарды қамтамасыз етеді. Сізде TRICARE де, Medicare де болуы мүмкін, егер:
- 65 жаста немесе одан жоғары және Medicare В бөлімінде тіркелген
- мүгедектігі бар, бүйрек ауруларының соңғы сатысы (ESRD) немесе амиотрофиялық бүйірлік склерозы (ALS) бар және Medicare А және В бөлімдерінде тіркелген
- Medicare бар және TRICARE бар белсенді қызмет мүшесіне тәуелді
Сіздің қызметтеріңіз бен дәрі-дәрмектеріңіз үшін бірінші кезекте кім төлейді?
Енді біз сізде Medicare және жеке сақтандырудың қашан болуы мүмкін екенін көрдік, әр жағдайда кім бірінші төлейтінін талқылайық.
Сізде жұмыс беруші немесе жұбайыңыздың жұмыс берушісі арқылы жеке сақтандыру өтемі бар
Medicare алуға құқығыңыз болған кезде, сіз әлі де жұмыс беруші ұсынған жеке сақтандыруды ала аласыз. Жалпы айтқанда, сіз келесі жағдайларда Medicare қызметіне құқығыңыз бар:
- жасы 65 немесе одан жоғары
- біліктілік бойынша мүгедектігі бар
- ESRD немесе ALS диагнозын алыңыз
Medicare сіздің топтық жоспарыңыздың қамтуымен қалай жұмыс істейді, сіздің нақты жағдайыңызға байланысты, мысалы:
- Егер сіз 65 жаста немесе одан үлкен болсаңыз. 20 немесе одан да көп қызметкері бар компанияларда сіздің топтық денсаулық жоспары бірінші кезекте төленеді. 20-дан аз қызметкері бар компанияларда Medicare бірінші төлейді.
- Егер сізде мүгедектік немесе ALS болса. 100 немесе одан да көп қызметкері бар компанияларда сіздің топтық денсаулық жоспары бірінші кезекте төленеді. Компанияда 100-ден аз қызметкер болса, Medicare бірінші төлейді.
- Егер сізде ESRD болса. Сіздің топтық денсаулық жоспары бірінші кезекте 30 айлық үйлестіру кезеңінде төленеді. Бұл сіздің компанияңыздағы қызметкерлер санына немесе зейнеткерлікке шыққаныңызға қарамастан.
Сіздің компанияңыз зейнеткерлікке шыққаннан кейін сізге топтық жоспар бойынша қамтуды ұсына алады. Бұл зейнеткерлерді қамту деп аталады. Бұл жағдайда Medicare бірінші төлейді, ал сіздің зейнеткеріңіз екіншіден төлейді.
Денсаулық сақтау ұйымы (HMO) және Preferred Provider Organization (PPO) жоспарлары сияқты кейбір медициналық сақтандыру жоспарлары желідегі провайдерлерді пайдалануды талап етеді. Егер бұл сіздің топтық денсаулық жоспарына қатысты болса және ол алдымен төлейтін болса, желіден тыс провайдерді пайдаланғыңыз келсе, Medicare сізді қамтымауы мүмкін.
Сізде COBRA бар
Егер сізде Medicare және COBRA болса, бірінші төлейтін провайдер нақты жағдайыңызға байланысты, мысалы:
- Егер сіз 65 жаста немесе одан үлкен болсаңыз немесе мүгедек болсаңыз. Medicare бірінші төлейді.
- Сізде мүгедектік немесе ALS бар. Medicare бірінші төлейді.
- Сізде ESRD бар. COBRA бірінші төлейді. Medicare сіздің COBRA қамтуыңыз бен ESRD болуына негізделген Medicare жарамдылығыңыздың алғашқы 30 айының арасындағы сәйкестік бар-жоғына байланысты екінші төлеуі мүмкін.
Сізде TRICARE бар
Егер сізде TRICARE болса, бірінші төлейтін провайдер сіздің белсенді қызметте екеніңізге байланысты:
- Егер сіз белсенді қызметте болсаңыз. TRICARE Medicare қамтыған кез келген қызметтер үшін бірінші кезекте төлейді. TRICARE сонымен қатар Medicare шегерімдері мен бірлескен сақтандыру шығындарын, сондай-ақ Medicare емес, TRICARE қамтитын кез келген қызметтерді қамтиды.
- Егер сіз белсенді қызметте болмасаңыз. Medicare бірінші төлейді. Егер сізде TRICARE for Life қамтуы болса, TRICARE екінші төлем жасай алады.
Қамту туралы қосымша сұрақтарым болса ше?
Жеке сақтандырумен де, Medicareмен де жұмыс істеу күрделі процесс болуы мүмкін. Нені қамтитыны және қай провайдердің бірінші төлейтіні туралы сұрақтарыңыз немесе алаңдаушылықтарыңыз болса, хабарласуға болатын бірнеше көздер бар, соның ішінде:
- Medicare. Сіз Medicare компаниясымен оның жалпы байланыс ақпаратын пайдаланып немесе 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048) арқылы оның жәрдемақыларды үйлестіру және қалпына келтіру орталығына тікелей хабарласу арқылы байланыса аласыз.
- Әлеуметтік қамсыздандыру басқармасы (SSA). 800-772-1213 нөмірі бойынша SSA-ға хабарласу Medicare жарамдылығы мен тіркелу туралы қосымша ақпарат алуға көмектеседі.
- Мемлекеттік медициналық сақтандыруға көмек көрсету бағдарламасы (SHIP). Әрбір штатта Medicare туралы кез келген нақты сұрақтар бойынша сізге көмектесетін өз SHIP бар.
- Америка Құрама Штаттарының Еңбек департаменті. Жұмысыңыз аяқталса, COBRA қамтуы туралы қосымша ақпаратты 866-487-2365 нөмірі бойынша білу үшін Еңбек департаментіне хабарласуға болады.
- TRICARE. 866-773-0404 нөмірі бойынша TRICARE-ге тікелей хабарласу Medicare-пен қатар қамтуды шарлау кезінде пайдалы болуы мүмкін.
Сізде жеке сақтандыру да, Medicare де болуы мүмкін жағдайлар бар. Бұл сіздің немесе жұбайыңыздың жұмыс берушісі арқылы жеке сақтандырумен қамтылған жағдайда орын алуы мүмкін.
Сізде жеке сақтандыру және Medicare болған кезде, екі провайдердің бірі алдымен денсаулық сақтау қызметтерін төлейді. Екінші провайдер қалған шығындарды жабуы мүмкін.
Кім бірінші төлейтіні сіздің жеке жағдайыңызға және сізде бар жеке сақтандыру түріне байланысты.
Medicare жеке сақтандырумен қалай жұмыс істейтіні туралы сұрақтарыңыз болса, көмек алу үшін Medicare, SSA немесе жергілікті SHIP-ке хабарласудан тартынбаңыз.
