Метотрексат – бұл дәрігерлер екі түрлі себептермен қолданатын ұзақ мерзімді дәрі. Жоғары дозаларда дәрігерлер кейбір ісіктерді емдеу үшін метотрексатты пайдаланады. Қабыну ауруларында қолданылатын апта сайынғы төмен дозаларда метотрексат ауруды өзгертетін ревматизмге қарсы дәрі ретінде және псориаз және басқа да иммундық бұзылуларды емдеу ретінде әрекет етеді. Іс жүзінде метотрексат буындардың ісінуі мен тері ауруларын ескі балама дәрілерге қарағанда жақсы басқарады, сондықтан көптеген мамандар оны әлі де бірінші рет қолдана бастайды.
Метотрексат препараты сонымен қатар Metoject, Ledertrexate, Maxtrex, Metex, Rheumatrex немесе Trexall сияқты сауда атауларымен сатылады.
Метотрексат препаратының әсер ету механизмі
Метотрексат – бұл фолий қышқылының антагонисті. Дәрі-дәрмекті қабылдағаннан кейін сіздің денеңіз метотрексаттың бір бөлігін жасушалардың ішінде ұзақ өмір сүретін полиглутамат формаларына айналдырады. Бұл формалар фолий жолындағы ферменттерді, атап айтқанда дигидрофолатредуктазаны және нуклеотидтер мен метилдену кофакторларын жасау үшін маңызды басқа қадамдарды тежейді. Қабыну ауруында қолданылатын апта сайынғы төмен дозаларда метотрексат сонымен қатар жергілікті қабынуға қарсы сигналдарды (мысалы, аденозин) арттырады және иммундық жасушалардың пролиферациясын және қабыну медиаторларының өндірісін азайтады. Бұл біріктірілген әсерлер қабынуды азайтады және тіндердің зақымдалуын баяулатады.
Метотрексат препаратының жанама әсерлері
Метотрексаттың жанама әсерлерінің негізгі топтары:
- Асқазан-ішек жолдарының проблемалары: жүрек айнуы, құсу, диарея, ауыз қуысының жарасы, стоматит.
- Бауыр әсерлері: бауыр ферменттерінің жоғарылауы, фиброздың немесе цирроздың ұзақ мерзімді қаупі (тиісті бақылау кезінде сирек).
- Қанның (сүйек кемігінің) әсері: лейкоциттер санының төмендеуі, тромбоциттер деңгейінің төмендеуі, анемия, сирек панцитопения.
- Өкпеге әсері: жедел немесе субакуталық интерстициальды пневмонит және басқа өкпе реакциялары.
- Инфекция қаупі: ауыр бактериялық, саңырауқұлақ және вирустық инфекцияларға сезімтал.
- Тері және шаш: шаштың жұқаруы, тері бөртпесі, фотосезімталдық; сирек ауыр тері реакциялары.
- Репродуктивті әсерлер және туа біткен ақаулар: эмбрион-ұрықтың уыттылығы және құнарлылықтың бұзылуы.
- Бүйрек әсерлері: бүйрек функциясының бұзылуы және сирек – жедел бүйрек жеткіліксіздігі (жоғары дозаларда).
- Жүйке жүйесіне әсерлері: сирек нейроуыттылық (әсіресе жоғары немесе интратекальды дозаларда).
- Басқа жанама әсерлер: шаршау, бас ауруы және қайталама қатерлі ісіктер (сирек).
Әрі қарай, біз жанама әсерлерді түсіндіреміз және оларды қалай болдырмауға немесе азайтуға болатынын көрсетеміз.
1. Асқазан-ішек жолдарының уыттылығы: жүрек айну, құсу, диарея, ауыз қуысында жаралар
Метотрексат ішектің және ауыздың шырышты қабатындағы жылдам бөлінетін жасушаларға кедергі келтіреді, өйткені бұл жасушалар қалыпты қалпына келтіру және жаңару үшін фолий жолдарына сүйенеді. Фолий қышқылының азаюы және жергілікті шырышты қабықтың уыттылығы ауыз қуысында жаралар мен жүрек айнуын тудырады.
Қатерлі ісік емес жағдайлар үшін аптасына бір рет төмен дозаларды қабылдайтын адамдар арасында жүрек айнуы, құсу және стоматит шамамен 10% құрайды. Шырышты тері белгілері (ауыздағы жаралар, бөртпе) жоғары жылдамдықпен (30% дейін) пайда болады.
Бұл тәуекелді қалай азайтуға болады:
- Дәрігер тағайындаған фолий қышқылын немесе фолин қышқылын қабылдаңыз. Көптеген сынақтар мен жүйелі шолулар фолий қышқылын енгізу емдеу тиімділігін төмендетпестен асқазан-ішек және шырышты қабықтың жанама әсерлерін азайтатынын көрсетеді. Типтік режимдер тәулігіне 1 мг немесе метотрексаттан бөлек бір күнде бір реттік 5 мг апталық доза; маманның нұсқауларын орындаңыз.
- Пероральді жағымсыз әсерлер сақталса, парентеральді (инъекциялық) метотрексатты қолданыңыз; инъекция жиі жүрек айнуын азайтады.
- Дәрігеріңізден жүрек айнуына қарсы шаралар және ауызды күту туралы сұраңыз (тұз және ас содасы, ауызды шаю, жергілікті гельдер).
- Ешқашан метотрексат препаратын күнделікті қабылдамаңыз, егер маман тағайындамаса; қателікпен күнделікті дозалау ауыр уыттылықты тудырады. Өнімнің жапсырмасы дозалау қателері туралы қатты ескертеді.
2. Бауырдың уыттылығы: трансаминазалардың жоғарылауы, фиброз (ұзақ мерзімді)
Метотрексат бауырдағы фолий қышқылының қорларын азайтады және бауыр жасушаларына стресс туғызатын митохондриялық және метаболикалық өзгерістерді тудыруы мүмкін. Қайталанатын трансаминаза жоғарылауы гепатоцеллюлярлық стрессті көрсетеді; метотрексаттың өте үлкен жинақталған экспозициясында немесе қосымша қауіп факторларында фиброз дамуы мүмкін.
Клиникалық зерттеулердің мета-анализі және бақылау деректері бауыр ферменттерінің ауытқулары жиі кездесетінін көрсетеді. Бауырдың жағымсыз әсерлерінің жиілігі метотрексат қолданушылардың шамамен 11%-ын құрайды. Цирроз сияқты ұзақ мерзімді ауыр жанама әсерлер сирек кездеседі.
Бұл тәуекелді қалай азайтуға болады:
- Алкогольден аулақ болыңыз; алкоголь бауырдың зақымдану қаупін айтарлықтай арттырады.
- Бауыр функциясына сынақтар өткізіңіз, содан кейін тұрақты мониторинг жасаңыз (жиілігі нұсқаулыққа және басқа қауіп факторларына байланысты). Трансаминазалар қайта-қайта жоғарыласа, сіздің дәрігеріңіз дозаны тоқтатуы немесе азайтуы және бауырдың басқа себептерін зерттеуі мүмкін.
- Белгіленген фолий қышқылын қабылдау; Зерттеулер көрсеткендей, фолий қышқылы бауырдың жағымсыз әсерлерін азайтады.
- Егер сізде созылмалы вирустық гепатит, майлы бауыр ауруы, алкогольді көп тұтыну немесе басқа бауыр аурулары болса, балама дәрі-дәрмектерді талқылаңыз – сіздің дәрігеріңіз басқа дәріні таңдауы мүмкін.
- Ең аз тиімді дозаны қолданыңыз және проблемалар сақталса, парентеральді жолды қарастырыңыз.
3. Сүйек кемігінің басылуы: лейкоциттер аз, анемия, тромбоциттер аз, сирек панцитопения
Метотрексат сүйек кемігінің прекурсорлық жасушаларында, сондай-ақ басқа да тез бөлінетін жасушаларда ДНҚ синтезін тежейді; фолий қышқылының азаюы бұл әсерді күшейтеді.
Клиникалық маңызды панцитопения сирек кездеседі, бірақ нақты. Пікірлер ревматоидты артритті емдеу үшін метотрексат препаратын қабылдайтын адамдардың шамамен 1-2% -ында мидың клиникалық маңызды басылуы туралы хабарлайды. Қауіп жоғарырақ дозаланғанда, бүйрек функциясының бұзылуымен, бір мезгілде әсер ететін дәрілермен және дозалау қателерімен артады.
Бұл тәуекелді қалай азайтуға болады:
- Кәдімгі жалпы қан анализін орындаңыз.
- Фолий қышқылын қабылдау; фолий қышқылын алмастыру гематологиялық уыттылықты төмендетеді.
- Метотрексат деңгейін жоғарылататын өзара әрекеттесетін дәрілерден аулақ болыңыз (мысалы, кейбір стероид емес қабынуға қарсы препараттар жоғары дозаларда бүйрек клиренсін төмендетуі мүмкін).
- Бүйрек қызметі төмендеген адамдар үшін дозаны реттеңіз; Бүйрек қызметі айтарлықтай төмендеген жағдайда метотрексат қолданбаңыз.
- Егер сізде қызба, ауыз қуысында жаралар, қатты көгеру немесе қан кету пайда болса, қан анализін алу үшін дереу дәрігерге хабарласыңыз.
4. Өкпенің уыттылығы: жедел немесе субакуталық интерстициальды пневмонит
Бұл жанама әсер сирек кездеседі. Типтік белгілер – құрғақ жөтел, тыныс алудың бұзылуы және безгегі.
Дәрі-дәрмекті қабылдауды бастамас бұрын дәрігерге өкпе ауруы бар-жоғын айтыңыз.
Егер сізде жөтел, ентігу немесе қызба байқалса, дереу дәрігерге хабарлаңыз. Дәрігерлер метотрексатпен байланысты пневмонитке күдіктенсе, олар дәрі қабылдауды тоқтатады және жиі кортикостероидты препараттармен емдейді.
Темекі шегуді тоқтату өкпенің жалпы қаупін азайтады.
Егер сізде өкпенің интерстициальды ауруы болса және балама емдеу әдістерін таңдауы мүмкін болса, дәрігер тәуекелдерді өлшейді.
5. Инфекция қаупінің жоғарылауы
Метотрексат иммундық жүйені басады. Бұл басу зиянды қабынуды азайтады, сонымен қатар кейбір инфекциялармен күресу қабілетіңізді төмендетеді және В гепатиті немесе туберкулез сияқты жасырын инфекциялардың қайта белсендірілуіне мүмкіндік береді.
Ауыр және оппортунистік инфекциялар туралы хабарланды және өнімнің жапсырмасы өмірге қауіп төндіретін инфекциялар туралы ескертеді. Тәуекел дозаға, біріктірілген дәрілерге (мысалы, биологиялық агенттермен біріктіру инфекция қаупін арттырады) және сіздің басқа денсаулық жағдайыңызға байланысты.
Бұл тәуекелді қалай азайтуға болады:
- Метотрексат препаратын қабылдауды бастамас бұрын жасырын туберкулезге және созылмалы вирустық гепатитке тексеру жүргізіңіз.
- Вакцинацияларыңыздың жаңартылғанына көз жеткізіңіз; метотрексат препаратын қабылдаған кезде тірі вакциналардан аулақ болыңыз.
- Қызба, тұрақты жөтел немесе инфекцияның басқа белгілері туралы дереу хабарлаңыз.
6. Репродуктивті әсерлері және тератогенділігі
Метотрексат ДНҚ синтезі мен эмбриондық даму үшін қажетті фолатқа тәуелді жолдарды блоктайтындықтан, ол тератогенді болып табылады және түсік пен туа біткен аномалияларды тудыруы мүмкін.
Метотрексат жүкті әйелдерге тағайындалғанда эмбрион-ұрықтың уыттылығын тудырады; нәтижесінде бұл дәрі ісік емес аурулар үшін жүктілік кезінде қарсы. Кәсіби нұсқаулар ерлер мен әйелдерге метотрексат препаратын қабылдауды тұжырымдамаға әрекеттену алдында тоқтатуды ұсынады – әдетте ерлер үшін кемінде үш ай және әйелдер үшін кемінде бір овуляциялық цикл (көбінесе үш ай ұсынылады).
Егер сіз жүкті болсаңыз, жүктілікті жоспарлап жатсаңыз немесе бала емізетін болсаңыз, метотрексатты қатерлі ісік емес ауруларға қолданбаңыз. Дәрі-дәрмекті қабылдау кезінде және маман оны тоқтатуға қауіпсіз деп кеңес бергенше тиімді контрацепция шараларын қолданыңыз.
Метотрексат препаратын қабылдау кезінде жүктілік орын алса, дереу дәрігермен хабарласыңыз.
7. Бүйрек әсері
Бүйрек метотрексатты шығарады. Бүйрек клиренсінің төмендеуі немесе бүйрек клиренсін төмендететін препараттар метотрексат концентрациясын жоғарылатуы және уыттылығын арттыруы мүмкін.
Бүйректің ауыр уыттылығы және сирек қайтымсыз бүйрек жеткіліксіздігі негізінен онкологияда қолданылатын жоғары доза режимдерін қолданғанда пайда болады, бірақ басқа қауіптер бар болса немесе дозалау қателері орын алса, тіпті төмен дозалы терапия да бүйрек проблемаларын тудыруы мүмкін. Өнім жапсырмалары бүйрек мониторингі туралы ескертеді.
8. Тері мен шашқа жанама әсерлер, сирек кездесетін ауыр тері реакциялары және қайталама қатерлі ісіктер
Жылдам бөлінетін тері жасушаларына әсер ету шаштың жұқаруы мен тері бөртпелерін тудырады. Сирек жағдайларда иммундық бақылаудың өзгеруі лимфопролиферативті бұзылулармен байланысты. Өте сирек кездесетін ауыр тері реакциялары өмірге қауіп төндіруі мүмкін.
Шаштың жұқаруы және жұмсақ тері бөртпесі жиі кездеседі. Стивенс-Джонсон синдромы сияқты ауыр реакциялар өте сирек кездеседі. Өнім туралы ақпарат қайталама қатерлі ісіктер туралы есептерді құжаттайды, бірақ жақсы бақыланатын ревматикалық аурумен ауыратын науқастарда қауіп төмен.
Бұл тәуекелді қалай азайтуға болады:
- Күн қорғанысын қолданыңыз; метотрексат фотосезімталдықты арттыруы мүмкін.
- Жаңа немесе ауыр тері бөртпелері туралы дереу хабарлаңыз.
- Егер сіздің маманыңыз иммундық жүйені өзгертетін басқа дәрілерді тағайындаса, қажет болған жағдайда қатерлі ісік ауруын ұзақ мерзімді бақылауды талқылаңыз.
Метотрексатты кім қолданбауы керек? Баламалы дәрілер дегеніміз не?
Сіз метотрексатты келесі жағдайлардың бірінде қолданбауыңыз керек, егер маман өте нақты себептерді көрсетпесе және мұқият бақылауға алынбаса:
- Сіз жүктісіз немесе бала емізіп жатырсыз немесе жақын арада жүктілікті жоспарлап отырсыз.
- Сізде ауыр бауыр ауруы, белсенді вирустық гепатит немесе алкогольді көп қолдану бар.
- Сізде ауыр бүйрек жеткіліксіздігі бар (сіздің дәрігер шумақтық фильтрация жылдамдығы белгілі бір шекті мәннен төмен болған кезде жиі метотрексаттан аулақ болады).
- Сізде бұрыннан бар ауыр қан дискразиялары немесе сүйек кемігінің бақылаусыз басылуы бар.
- Сізде белсенді, ауыр инфекция немесе иммун тапшылығының зертханалық дәлелі бар.
- Сізде метотрексатқа белгілі жоғары сезімталдық бар.
Егер метотрексат сізге жарамсыз болса, дәрігер емделіп жатқан ауруға және сіздің жеке қауіптеріңізге байланысты балама дәрілерді талқылай алады:
- Қабыну артриті үшін (мысалы, ревматоидты артрит): сульфасалазинді немесе гидроксихлорокинді (екі дәрі де жүктілікті жоспарлағанда жиі қолданылады) немесе лефлуномидті ішуге арналған басқа нұсқа ретінде қарастырыңыз (бірақ лефлуномидтің бауыр мен жүктілік қаупі де бар). Биологиялық ауруларды өзгертетін агенттер (мысалы, этанерцепт немесе адалимумаб сияқты ісік некрозының факторын тежейтін дәрілер немесе абатацепт, ритуксимаб немесе тоцилизумаб сияқты басқа биологиялық агенттер) пероральді препараттар жарамсыз немесе тиімсіз болған кезде тиімді балама дәрілер болып табылады; Сіздің дәрігеріңіз осы опциялармен инфекция және қатерлі ісік қаупін қарастырады.
- Псориаз үшін: ауырлық дәрежесіне және жүктілік жоспарына байланысты жергілікті терапия, фототерапия, циклоспорин, биологиялық агенттер немесе ацитретин.
- Бауыр ауруы немесе алкогольді пайдаланатын адамдар үшін: сіздің дәрігеріңіз әдетте метотрексаттан аулақ болады және бірдей бауыр қаупін тудырмайтын балама дәрілерді таңдайды.
Әрқашан маманмен балама дәрілерді талқылаңыз; олар сіздің ауруыңыздың ауырлығына, жүктілік жоспарларына, инфекция қаупіне және басқа денсаулық жағдайларына байланысты таңдайды.