- Топтастырылған төлемдер – Medicare көтермелейтін медициналық төлемнің бір түрі.
- Бұл төлемдер сіз алған әрбір жеке қызметке емес, бүкіл процедура немесе ауруханада болу үшін ақы алады.
- Топтастырылған төлемдер жалпы шығындарыңызды төмендетуі мүмкін.
- Medicare пакеттік төлемдерді пайдаланатын провайдерлерді ынталандырады.
- Топтастырылған төлемдерді пайдаланудың артуы күтілуде.
Медициналық есепшоттардың көпшілігі ақылы қызмет көрсету үлгісімен жұмыс істейді. Бұл сіз алған әрбір қызмет үшін шот алынатынын білдіреді.
Топтастырылған төлем үлгісі, алайда, шоттарды «қамқорлық эпизоды» деп атайды. Осылайша, әр бөлек қызметтің орнына сізден бүкіл емдеу үшін шот алынады.
Бұл модель сіз алатын күтімге әсер етпестен ақшаны үнемдеуге бағытталған. Топтамалық төлемдер – Medicare қолдайтын балама төлем үлгілерінің (APM) бірі.
Топтамалық төлемдер дегеніміз не және олар неліктен маңызды?
Топтамалық төлем – бұл белгілі бір медициналық эпизодты емдеу үшін пайдаланылатын барлық қызметтерді біріктіретін немесе «топтамаларды» біріктіретін денсаулық сақтау қызметтері үшін есеп айырысу әдісі.
Бұл әрбір дәрі-дәрмек, процедура және қызмет үшін ақы төлеудің орнына сізде жалпы қызмет үшін бір төлем болады дегенді білдіреді.
Мысалы, еңбек және жеткізу кезінде дәстүрлі ақылы үлгі сақтандыру компаниясына және сізге әрбір қызмет үшін есеп береді. Осылайша, сіз келесі төлемдерді қамтитын ұзақ шот аласыз:
- ауруханада болу
- дәрігердің ақысы
- көктамырішілік (IV) сұйықтықтар
- қолданылатын эпидуралдар немесе басқа препараттар
- жеткізу бөлмесінің ақысы
Біріктірілген төлеммен аурухана сақтандыру компаниясына және сізге бір еңбек және жеткізу ақысын төлейді. Жиынтық төлем арқылы алатын күтіміңіз «эпизод» деп аталады.
Эпизодтың бағасы алдын ала белгіленген. Бұл сізге аз күтім қызметтерін қажет ететін болса, ол төмендемейтінін білдіреді, бірақ сізге көбірек қажет болса, ол да көтерілмейді.
Провайдер жинақталған төлем әдісін пайдаланған кезде, әрбір эпизодтың белгілі бір уақыт көлемінде сол эпизодқа күтім жасау үшін есеп айырысуға мүмкіндік беретін триггері болады. Сонымен, бұл мысалда эпизод триггері сіз босануға кірісесіз.
Біріктірілген төлем бойынша күтім күндерінің стандартты саны есепке алынады. Сіз және сақтандыру компаниясы бір еңбек және жеткізу ақысы бар шот аласыз.
Medicare жиынтық төлемдерді пайдаланады ма?
2015 жылы Конгресс Medicare Access және CHIP қайта авторизациялау актісіне (MACRA) қол қойды. Medicare-ге енгізілген басқа өзгерістердің қатарында MACRA стандартты ақылы қызмет көрсету үлгісінің орнына APM пайдалануды ерекше атап өтті.
APM көмегімен провайдерлерге Medicare компаниясының дәстүрлі ақылы қызмет көрсету үлгісі бойынша төленбейді, бірақ әр түрлі үлгілері бар. Қатысушы нысандарға жыл сайын 5 пайыздық бонус беріледі.
Құндылыққа негізделген денсаулық сақтау жүйесі дегеніміз не?
Құндылыққа негізделген денсаулық сақтау жүйесі – бұл дәрігерлер мен басқа медициналық қызмет көрсетушілер ұсынатын әрбір қызметке емес, пациенттердің нәтижелеріне қарай төленетін жүйе.
Құндылыққа негізделген жүйелер күтім сапасын қадағалайды және жеткізушілерді мақсаттарға жету және стандарттарды қолдау үшін марапаттайды.
Идея провайдерлерге олар көрген пациенттердің немесе орындайтын қызметтерінің саны үшін емес, олар көрсететін медициналық көмектің сапасы үшін төлеу болып табылады. Бұл провайдерлерге әр пациентпен көбірек уақыт өткізуге мүмкіндік береді және пациенттерге күтім көрсету стандарттарын жақсарта алады.
Medicare және Medicaid Services (CMS) орталықтарының мәліметтері бойынша құндылыққа негізделген күтім мыналарға қол жеткізуге бағытталған:
- жеке адамдарға жақсырақ қамқорлық жасау
- халықтың денсаулығын жақсарту
- төмен құны
Топтамалық төлемдер қашан қолданылады?
Қызмет көрсету үшін ақылы үлгілер әлі де стандарт болғанымен, жиынтық төлемдерді пайдалану өсуде. Шын мәнінде, McKesson және ORC International 2021 жылға қарай денсаулық сақтау төлемдерінің 17 пайызы жиынтық төлемдер болады деп болжайды.
Қандай қызметтерді біріктіру керектігі туралы пікірталастар бар. Мысалы, 2010 жылғы «Қолжетімді күтім туралы» заң жамбас пен тізе ауыстыру және кардиохирургиялық күтім үшін жиынтық төлемдерді талап етті. Бұл 2017 жылдың қарашасында, Трамп әкімшілігі мен CMS мандатынан бас тартқан кезде өзгерді.
Дегенмен, жинақталған төлемдерді ерікті түрде пайдалану Medicare және жеке сақтандыру компаниялары әлі де ынталандырылады. Жалпы жинақталған денсаулық сақтау қызметтеріне мыналар жатады:
- жамбас ауыстыру
- тізе ауыстыру
- еңбек және жеткізу
-
кардиостимуляторды енгізу
- іркілген жүрек жеткіліксіздігін емдеу
- жүрек соғысын емдеу
- сепсисті емдеу
- инсультті емдеу
- UTI үшін емдеу
Неліктен Америка денсаулық сақтаудың жаңа үлгілерін қарастыруда
Миллиондаған американдықтар денсаулық сақтау үшін Medicare-ге сенеді. Ағымдағы жүйені қолдау және жақсарту үшін Medicare жүйесіне өзгертулер, әсіресе Америка халқының орташа жасының өсуіне байланысты басымдық болып табылады. Жаңа үлгілерді денсаулық сақтау мамандары мен мемлекеттік қызметкерлер ұсынып жатыр.
Бұл модельдер мен жоспарлардың ауқымы әртүрлі көрінуі мүмкін, бірақ олардың ортақ жалпы мақсаттары бар:
Жақсарту үшін:
- күтім сапасы
- күтімге қол жеткізу
- денсаулық сақтау нарығы
- денсаулық сақтау білім беру
- бүкіл ел бойынша денсаулық
Азайту:
- Медициналық шығындар
- денсаулық сақтаудың жалпы шығындары
- ауруханада жатады
- алдын алуға болатын созылмалы жағдайлар
- Топтастырылған төлемдер әрбір алынған қызмет үшін бөлшектелген төлем емес, күтім эпизоды үшін бір төлем болып табылады.
- Топтастырылған төлемдердің мақсаты – сапаны төмендетпей, күтім құнын төмендету.
- Medicare пакеттік төлемдерді APM ретінде пайдалануды ынталандырады және жиынтық төлем үлгісін пайдаланатын провайдерлерді ынталандырады.
- Біріктірілген төлемдерді пайдалану АҚШ-тың денсаулық сақтау үлгілеріндегі жалпы өзгерістердің бөлігі ретінде уақыт өте келе артады деп күтілуде.
