Medicare апелляциялары: процесс қалай жұмыс істейді және оны қашан пайдалану керек

Medicare апелляциясы дегеніміз не?

Medicare мүшесі ретінде сізге қажетті медициналық көмекке қол жеткізуді қамтамасыз ету үшін белгілі бір қорғалған құқықтарыңыз бар.

Олардың бірі Medicare қамту туралы шешімімен келіспеген жағдайда әрекет ету құқығы. Бұл апелляция деп аталады және оны Medicare бағдарламасының әрбір бөлігіне қатысты мәселелер үшін пайдалана аласыз, соның ішінде:

• Medicare А бөлігі, бұл ауруханалық сақтандыру

• Medicare бөлігі В, бұл медициналық сақтандыру

• Medicare C бөлігі, сондай-ақ Medicare артықшылығы деп аталады

• Medicare бөлігі D, бұл рецепт бойынша дәрі-дәрмекпен қамту

Сіз апелляцияны бірнеше түрлі жағдайларда пайдалана аласыз, мысалы, сынақ немесе қызмет үшін қамтудан бас тарту немесе сіз қате деп ойлайсыз, кешіктірілген ақы алынса.

Жағдайға қарамастан, сіз Medicare-ге өз ісіңізді дәлелдеуіңіз керек.

Бұл сіздің дәрігеріңізден немесе басқа медициналық провайдерлерден шағымдану себебін растайтын құжатталған дәлелдерді жинауыңыз керек дегенді білдіреді. Сіз оны апелляциялық пішінмен бірге Medicare қызметіне жібересіз.

Апелляциялық процесс бес деңгейден тұрады. Әр деңгей – бұл басқа кесте бар басқа шолу процесі. Әр деңгейде апелляцияны сұрауыңыз керек.

Апелляцияңыз бірінші деңгейде сәтті болса немесе Medicare компаниясының апелляцияңызды қабылдамау себебімен келісесіз, сонда тоқтай аласыз. Дегенмен, апелляцияңыз қабылданбаған болса және дәлелмен келіспесеңіз, келесі деңгейге өтуіңізге болады.

Мен қашан аппеляция берер едім?

Medicare апелляциясын берудің екі негізгі уақыты бар:

• Medicare сіздің қызметке немесе затқа қатысты қамтудан бас тартқанда немесе тоқтатқанда
• ай сайынғы сыйлықақыларыңызға өсімпұл қосылса

Қамтудан бас тарту

Medicare сіздің қамтуыңыз туралы шешім қабылдаса, сіз апелляцияға бере аласыз, сіз қате деп ойлайсыз. Апелляцияңыз сәтті болса, шешім жойылады немесе өзгертіледі.

Апелляцияға беруге болатын уақыттарға мына жағдайлар жатады:

• Сіз қамту керек деп ойлайтын затқа, қызметке немесе рецептке алдын ала рұқсат беруден бас тарттыңыз.
• Сізге бұрыннан алған зат, қызмет немесе рецепт бойынша қамтудан бас тартылды және қамтылуы керек деп есептейсіз.
• Жабық зат, қызмет немесе рецепт үшін сізден дәл деп ойлағаннан жоғары сома алынды.
• Сіздің жоспарыңыз әлі де қажет деп ойлайтын зат, қызмет немесе рецепт үшін төлеуді тоқтатты.
• Сізден кешіктіру үшін айыппұл салынды, бірақ бұған дейін қамтылған.
• Сізге табысқа қатысты ай сайынғы түзету сомасы (IRMAA) бағаланды, сіз дәл деп ойламайсыз.

Medicare сіздің қамтудан бас тартуының бірнеше себептері бар, соның ішінде:

• Сіздің затыңыз, қызметіңіз немесе рецептіңіз медициналық тұрғыдан қажет емес.
• Сіз затты, қызметті немесе рецептті қамту үшін жарамдылық талаптарына сай емессіз.
• Medicare ешқашан тауарды, қызметті немесе рецептті қамтымайды.

Егер бұл Medicare ешқашан қамтымайтын болса, сіз апелляциямен қамтуды ала алмайсыз.

Дегенмен, егер сіз затыңызды, қызметіңізді немесе сынақыңызды медициналық тұрғыдан қажет деп санасаңыз немесе талаптарға сай болсаңыз, шағымдануға болады. Сіздің апелляцияңызда Medicare қамту туралы қате шешім қабылдады деп ойлайтын себебіңіз қамтылады.

1-мысал

Сіз физиотерапияны алып жатырсыз және Medicare бұдан былай оны қамтымайтыны туралы хабарлама алдыңыз делік. Бұл жағдайда Medicare сіздің физиотерапияңыз бұдан былай медициналық қажет емес деген қорытындыға келген болуы мүмкін.

Егер сіз және сіздің дәрігеріңіз сізге әлі де физиотерапия қажет деп санасаңыз, дәрігеріңізден медициналық қажеттілікті растауға болады. Апелляцияға берген кезде осы құжатты бересіз.

2-мысал

Белгілі бір талаптарды орындаған кезде Medicare 100 пайызды қамтамасыз ететін кейбір сынақтар, скринингтер және профилактикалық күтім бар.

Сіз жыл сайынғы тұмауға қарсы екпе алдыңыз делік, ол әдетте толығымен жабылады. Кейінірек сіз В бөлігінің 20 пайыздық сақтандыру сомасына шот алдыңыз. Сіз айыпты апелляцияға бере аласыз. Вакцина 100 пайыз қамтылуы үшін талаптарға сай екеніңізді дәлелдеуіңіз керек.

Пенальтилер

Сондай-ақ ай сайынғы сыйақыларыңызға әсер ететін шешімдерге шағымдана аласыз. Бұған В бөліміне немесе D бөліміне тіркелген кезде сізден кешіктірілген тіркелу айыппұлдары кіреді.

Егер сіз бірінші рет жарамды болсаңыз немесе осыған ұқсас барабар қамтуға ие болсаңыз, B немесе D бөліміне жазылмасаңыз, Medicare кешіктірілген тіркеу үшін айыппұл төлейді.

Егер сізде жұмыс берушінің денсаулық сақтау жоспары сияқты басқа көзден қамтылған болса, бірақ сіз әлі де кешіктірілген айыппұлды алсаңыз, шағымдануға болады. Бұл жазаларды болдырмау үшін сізде Medicare бөлімі B немесе D бөлігімен салыстырылатын қамту бар екенін дәлелдеу керек.

Сіздің сыйлықақыңызға B бөлігі немесе D бөлігі үшін бағаланған IRMAA сомасы да әсер етуі мүмкін. IRMAA – B бөлігі немесе D бөлігі сыйлықақысының үстіне төлейтін қосымша төлемдер. Олар 2 жыл бұрынғы салық декларациясында хабарланғандай, сіздің табысыңыз бен ресурстарыңыз негізінде тағайындалады.

Medicare сіздің кірісіңізді дұрыс бағаламады деп ойласаңыз, IRMAA-ға шағымдануға болады.

Апелляциялық шағым беру тәртібі қандай?

Сізде Medicare бас тарту немесе айыппұлдан кейін апелляцияға беру үшін 120 күн бар.

Medicare сіздің қамтудан бас тартылғанын немесе сізге айыппұл салынғанын жазбаша түрде хабарлайды. Сізге келетін хабарландыру апелляцияға беруге болатын қадамдарды көрсетеді.

Кейбір жағдайларда жылдам апелляция деп аталатын арызды бересіз. Medicare бұдан былай күтімді қамтымайтыны туралы хабарланғанда, жылдам шағымдар қолданылады:

• ауруханада
• білікті медбикелік мекемеде
• оңалту мекемесінде
• хосписте
• үйдегі денсаулық сақтау агенттігі

Егер сіз тым ерте шығарылады деп ойласаңыз, бұл ескертуге шағымдануыңызға болады.

Хабарламада мемлекетіңіздің бенефициар мен отбасына орталықтандырылған күтім сапасын жақсарту ұйымына (BFCC-QIO) қалай хабарласу керектігі айтылады. BFCC-QIO мекемеге шағымыңыз туралы хабарлайды және ісіңізді қарайды.

Аурухана жағдайында BFCC-QIO шешім қабылдау үшін 72 сағат алады. BFCC-QIO сіздің ісіңізді қарап жатқанда, аурухана сізді шығара алмайды.

Мейірбике мекемелері немесе стационарлық күтімнің басқа параметрлері жағдайында сізге қамту аяқталуынан кемінде 2 күн бұрын хабарландыру аласыз. BFCC-QIO өз шешімін жұмыс күнінің соңына дейін сіз жұмыстан шығарылатын уақытқа дейін қабылдауы керек.

Барлық басқа апелляциялар үшін стандартты апелляция процесінен өтуіңіз керек, біз оны келесіде қарастырамыз.

Сіз ресми хабарлама алдыңыз

Сіз Medicare-тен апелляцияны бастауға болатын бірнеше түрлі хабарламалар аласыз. Кейбір жалпы ескертулер мыналарды қамтиды:

• Бенефициардың қамсыздандыру туралы алдын ала хабарламасы (ABN). ABN сізге заттың, қызметтің немесе рецепттің қамтылмайтынын немесе енді қамтылмайтынын білуге ​​мүмкіндік береді.
• Білікті мейірбикелік мекеменің алдын ала бенефициар туралы хабарламасы (SNF ABN). SNF ABN сізге Medicare бұдан былай білікті медбикелік мекемеде болуыңызды қамтымайтынын білуге ​​мүмкіндік береді. Бұл хабарландыруды қамту мерзімінің аяқталуына кемінде 2 күн қалғанда аласыз.
• Бенефициарға қызмет көрсету ақысы туралы алдын ала ескерту. Бұл хабарлама алған немесе алатын қызмет үшін сізден ақы алынатынын білуге ​​мүмкіндік береді.
• Medicare жеңілдіктерінен шығару туралы хабарлама. Бұл хабарлама сізге қызметтің Medicare қамтымайтынын хабарлайды.
• Медициналық қамтамасыз етуден бас тарту туралы хабарлама (біріктірілген бас тарту туралы хабарлама). Бұл хабарламада қызметтің барлығы немесе бір бөлігі Medicare қамтымайтынын айтады. Бұл ескертуді Medicare Advanage жоспарлары пайдаланады.
• Аурухананың жабылмағаны туралы хабарламасы (HINN). HINN сіздің ауруханада болу бұдан былай Medicare қызметімен қамтылмайтынын білуге ​​мүмкіндік береді.
• Medicare қамсыздандыру туралы хабарлама. Бұл сізге Medicare бұдан былай сіздің стационарлық күтіміңізді білікті мейірбике мекемесінен, оңалту мекемесінен, хоспистен немесе үйде күтім жасау агенттігінен қамтамасыз етпейтінін білуге ​​мүмкіндік береді.
• Medicare жиынтық хабарламасы. Бұл сіздің барлық соңғы Medicare шоттары мен шағымдарын көрсетеді. Ол сізге Medicare не төлегенін және сіз алған кез келген қызмет үшін не төлегеніңізді көрсетеді.
• IRMAA бастапқы анықтауы. IRMAA анықтамасы B және D бөліктерінің ай сайынғы сыйақысына қосымша табысыңыз немесе ресурстарыңыз негізінде төлеуге тура келетін соманы білуге ​​мүмкіндік береді.

Апелляцияны бастау

Қамтамасыз етілген қызмет туралы хабарламаны алғаннан кейін 120 күн ішінде апелляцияға беруіңіз керек. Сіз алған хабарлама сізге қандай пішінді толтыру керектігін және оны жіберу мекенжайын білуге ​​мүмкіндік береді.

Жалпы, сіз мынаны толтырасыз:

• Medicare A немесе B бөліктері туралы қабылданған шешімге шағым жасағанда, қайта анықтауды сұрау нысаны

• Medicare D бөліміне қатысты қабылданған шешімге шағымданған кезде, үлгіні қамтуды анықтау туралы сұрау нысаны

• Medicare Advantage жоспарының провайдері қабылдаған шешімге шағымдансаңыз, жоспарға арналған пішін

Қай пішінді толтырсаңыз да, шағымыңыз туралы белгілі бір ақпаратты қамтуыңыз керек, соның ішінде:

• Сіздің атыңыз
• сіздің Medicare нөміріңіз
• қандай жабық элемент немесе қызмет сізге шағымданады
• қызмет неліктен қамтылуы керек деп ойлайтыныңыз туралы ақпарат
• сіздің шағымыңызды растайтын кез келген дәлел

Сондай-ақ, дәл осындай ақпаратпен Medicare-ге хат жіберуге болады. Сіздің дәрігеріңіз немесе басқа медициналық қызмет көрсетушілер сізге растайтын дәлелдер алуға көмектесуі керек. Бұл мыналарды қамтуы мүмкін:

• сынақ нәтижелері
• диагноздар
• сертификаттар

Сіз жіберген барлық ақпаратқа атыңызды және Medicare нөмірін жазуды ұмытпаңыз. Апелляциялық сұрауыңызды жібергеннен кейін 60 күн ішінде жауап алуыңыз керек.

Апелляция деңгейлері

Medicare апелляциялық процесінің бес деңгейі бар.

Бірінші деңгей қайта анықтау деп аталады. Сіздің бастапқы апелляциялық сұрауыңыз осы жерге жіберіледі. Қайта анықтауды Medicare әкімшілік мердігері жүргізеді. Олар сіз жіберген барлық ақпаратты қарап, затыңызды, қызметіңізді немесе рецептіңізді қамту керектігін анықтайды.

Процесті 1-деңгейде тоқтатуға немесе Medicare шешімімен әлі де келіспесеңіз, жалғастыра аласыз. Басқа деңгейлер:

• Қайта қарау. 2-деңгейде білікті тәуелсіз мердігер апелляцияңызды қарайды. Қайта қарау сұрауын толтырып, 1-деңгейде қабылданған шешіммен келіспейтін себебіңіздің толық сипаттамасын қосуыңыз қажет. Бұл нәтижелерді 60 күн ішінде аласыз.
• Әкімшілік құқық судьясына (ALJ) шағым беру. 3-деңгейде сіз өз ісіңізді судьяға ұсыну мүмкіндігіне ие боласыз. Сізге 2-деңгейдегі шешіммен неліктен келіспейтініңізді көрсететін сұрау пішінін толтыру қажет. Апелляцияңыз белгіленген доллар сомасына жеткенде ғана 3-деңгейге көтеріледі.
• Medicare тыңдаулар мен апелляцияларды қарау кеңсесі. Апелляциялық кеңес 3-деңгейде қабылданған ALJ шешімін қарайды. Пішінді толтырып, оны басқармаға жіберу арқылы сұрауыңызға болады. Басқарма сіздің ісіңізді 90 күн ішінде тыңдамаса, 5-деңгейге өтуіңізге болады.
• Федералдық сот (сот). Апелляцияңызды федералды сот қарауы үшін белгіленген сомаға дауласуыңыз керек. Бұл апелляцияның соңғы деңгейі.

• Medicare сіздің қамтуыңызға қатысты қабылдаған шешімдерге шағымдануға құқығыңыз бар.
• Жабық емес элементіңіз, қызметіңіз немесе сынағыңыз қамтылуы керек немесе айыппұлдың дұрыс емес екенін дәлелдеуді қамтамасыз етуіңіз керек.
• Medicare сіздің ауруханада, білікті мейірбикелік мекемеде немесе басқа стационарлық жағдайда болуды жабуды тоқтатса, сіз жылдам шағым ала аласыз.
• Апелляцияға қатысты шешімді 60 күн ішінде тыңдайсыз.